Contoh Surat Kerangan Pengganti Ijazah Dan Surat Pertanggung Jawaban Mutlak [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan di bawah in : Nama



: ................................................................................................



Tempat / tanggal lahir



: ................................................................................................



Pekerjaan



: ................................................................................................



Nomor KTP



: ................................................................................................



Alamat



: ................................................................................................



Telp/HP



: ................................................................................................



Dengan ini menyatkan bahwa saya peserta didik di Sekolah .................................................................. Kabupaten .............................................. Provinsi ............................................... telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB nomor seri .......................................... tahun .......................................... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.



Ploso, ................................... Yang membuat pernyataan Materai 6000



..........................................



YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (YPLP DASMEN PGRI)



SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ( SMK ) PGRI BIDANG STUDI KEAHLIAN : 1. BISNIS DAN MANAJEMEN ( TERAKREDITASI A ) 2. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI ( TERAKREDITASI B ) . Jl. Pendidikan No. 04 Telp. (0321) 888846 Fax. 885341 Ploso – Jombang e-mail : smkpgriploso @ telkom.net



SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB Nomor : .................................................. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ................................................................. Kabupaten ....................................., Propinsi ......................................... berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian .......................................... nomor ................................................... tanggal ............................................... dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa : Nama



: ...........................................



Tempat/Tanggal Lahir



: ...........................................



Nama Orang Tua



: ...........................................



Sekolah asal



: ...........................................



Nomor Induk



: ...........................................



Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri : ....................................................................................... Tahun pelajaran .............................................................................................................................. Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang. Ploso, ................................ Pas foto terbaru 3 x 4 cm cap tiga jari tengah tangan kiri



Kepala Sekolah SMK PGRI Ploso Materai 6000



Drs. WULYO WIBOWO, M.MPd Nip. 19620317 198703 1 013 Mengetahui, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Jombang



................................................... NIP. ........................................... Catatan : 1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai 2. Format disesuaikan dengan Ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di Ijazah / STTB)



YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (YPLP DASMEN PGRI)



SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ( SMK ) PGRI BIDANG STUDI KEAHLIAN : 1. BISNIS DAN MANAJEMEN ( TERAKREDITASI A ) 2. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI ( TERAKREDITASI B ) . Jl. Pendidikan No. 04 Telp. (0321) 888846 Fax. 885341 Ploso – Jombang e-mail : smkpgriploso @ telkom.net



SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB Nomor : .................................................. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ................................................................. Kabupaten ....................................., Propinsi ......................................... berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian .......................................... nomor ................................................... tanggal ............................................... dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa : Nama



: ...........................................



Tempat/Tanggal Lahir



: ...........................................



Nama Orang Tua



: ...........................................



Sekolah asal



: ...........................................



Nomor Induk



: ...........................................



Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri : ....................................................................................... Tahun pelajaran .............................................................................................................................. Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang. Ploso, ................................ Pas foto terbaru 3 x 4 cm cap tiga jari tengah tangan kiri



Kepala Sekolah SMK PGRI Ploso Materai 6000



Drs. WULYO WIBOWO, M.MPd Nip. 19620317 198703 1 013 Mengetahui, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Jombang



................................................... NIP. ...........................................