Cts [PDF]

Citation preview

CASE



CARPAL TUNNEL SYNDROME



OLEH: DONNA NOVITA A. 030.08.088



PEMBIMBING: DR. VICO LIE BING HOAT, Sp. KFR



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RS. DR.H. MARZOEKI MAHDI PERIODE 17 DESEMBER 2012 - 19 JANUARI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA



KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga pembuatan karya tulis berupa laporan kasus yang berjudul “Carpal Tunnel Syndrome” dapat tersusun dan terselesaikan tepat pada waktunya. Terima kasih saya ucapkan kepada dr. Vico Lie Bing Hoat Sp. KFR, selaku pembimbing penulisan yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian laporan kasus ini. Adapun pembuatan tulisan ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas yang diberikan selama masa kepaniteraan klinik penulis di RS Marzoeki Mahdi Bogor, juga untuk mendiskusikan kasus carpal tunnel syndrome, sehingga diharapkan dapat meningkatkan pemahaman dan mendukung penerapan klinis yang lebih baik dalam memberikan kontribusi positif sistem pelayanan kesehatan secara optimal. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan. Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.



Bogor, Desember 2012



Penulis



BAB I STATUS PASIEN I.



IDENTITAS







Nama



: Ny. M







Jenis Kelamin



: Perempuan







Usia



: 47 tahun







Alamat



: Griya Dramaja Blok B1 no 9 Kab.Bogor







Status Pernikahan



: Menikah







Suku



: Sunda







Pekerjaan



: Guru SD







Pendidikan Terakhir



: Sarjana







Tanggal Masuk RS



: 27 Desember 2012



II. 



ANAMNESA Keluhan Utama Kesemutan pada kedua pergelangan tangan sejak dua bulan lalu







Keluhan Tambahan Rasa kebal pada kedua tangan







Perjalanan Penyakit Seorang wanita 47 tahun datang ke poliklinik saraf RSMM Bogor dengan keluhan kedua tangannya terasa kesemutan dan tebal sejak dua bulan yang lalu. Satu bulan yang lalu kesemutan hanya terasa pada tangan kanan, tetapi sekarang pada kedua tangan. Pasien mengaku kesemutan terasa lebih parah pada malam hari dan pagi hari saat bangun tidur. Saat bangun tidur kesemutan ditambah dengan jari-jari yang kaku. Kekakuan berlangsung kurang lebih 5 menit dan akan hilang saat pasien mengibaskan tangannya. Tidak ada kaku pada sendi-sendi yang lain. Pasien belum pernah berobat. Selain sebagai guru, pasien juga seorang ibu rumah tangga. Pasien mencuci baju dengan tangan dan sering membuat sambel ulek. Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Riwayat hipertensi, stroke, kencing manis, trauma sebelumnya disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan.







Riwayat Penyakit Dahulu



Riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, alergi terhadap makanan maupun obat disangkal pasien. 



Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Riwayat darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat pada keluarga disangkal oleh pasien.







Riwayat Kebiasaan Pasien sering menulis, mencuci baju dengan tangan dan membuat sambel ulek.



III. STATUS INTERNA SINGKAT 1.



Keadaan Umum : Tampak sakit ringan



2.



Tanda Vital



:



a.



Kesadaran



: GCS E4M6V5



b.



Tekanan darah



: 110/80 mmHg



c.



Nadi



: 80x/menit



d.



Suhu



: 37 0C



e.



Pernapasan



: 20x/menit



f.



BB



: 50 kg



g.



TB



: 167 cm



3.



Jantung



: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



4.



Paru



: Suara napas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)



5.



Abdomen



: Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), bising usus



(+) 6.



3x/menit, organomegali (-)



Extremitas



: Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-)



IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT 



Emosi dan Afek : stabil, serasi







Proses Berpikir



: baik







Kecerdasan



: baik



V.



STATUS NEUROLOGI



Kesan Umum Kesadaran



: compos mentis, GCS E4M6V5



Pembicaraan : Disartri



: tidak



Monoton



: tidak



Scanning



: tidak



Afasia



: tidak



Kepala



:



Besar



: normocephali



Asimetris



: tidak



Tortikolis



: tidak



Mask (topeng) : tidak Fullmoon



: tidak



Lain-lain



: tidak



Pemeriksaan Khusus 1.



Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk



: (-)



Kernig



: 1350/1350



Brudzinsky I



: -/-



Brudzinsky II



: -/-



Brudzinsky III : -/Brudzinsky IV : -/2.



Nervus Kranialis Nervus I Hypo/anosmia



: (-)



Nervus II Visus



: 6/6 – 6/6



Campus warna



: tidak dilakukan



Melihat warna



: baik



Funduscopi



: tidak dilakukan



Nervus III, IV, VI Kedudukan bola mata



: ortoforia / ortoforia



Pergerakan bola mata Ke atas



: (+)/(+)



Ke temporal



: (+)/(+)



Ke bawah



: (+)/(+)



Ke temporal bawah Eksopthalmus



: (-)/(-)



Ptosis



: (-)/(-)



: (+)/(+)



Pupil Bentuk



: bulat/bulat



Lebar



: Ø 3mm/3mm



Anisokoria



: tidak



Reaksi cahaya langsung



: +/+



Reaksi cahaya konsensuil



:+/+



Reaksi akomodasi



:+/+



Reaksi konvergensi



:+/+



Nervus V Cabang motorik Otot masseter



: dalam batas normal



Otot temporal



: dalam batas normal



Otot pterygoidus int./eks.



: dalam batas normal



Cabang sensorik I



: baik



II



: baik



III



: baik



Refleks kornea langsung



: +/+



Refleks kornea konsensuil



: +/+



Nervus VII Waktu diam Kerutan dahi



: simetris



Tinggi alis



: simetris



Sudut mata



: simetris



Lipatan nasolabial



: simetris



Sudut mulut



: simetris



Waktu gerak Mengerut dahi



: simetris



Menutup mata



: simetris



Bersiul



: simetris



Memperlihatkan gigi



: simetris



Pengecapan 2/3 depan lidah



: tidak dilakukan



Hiperakusis



: tidak dilakukan



Sekresi air mata



: tidak dilakukan



Nervus VIII Vestibular Vertigo



: (-)



Nistagmus



: (-)



Tinnitus aureum



: tidak dapat dilakukan



Cochlear Weber



: tidak dilakukan



Rinne



: tidak dilakukan



Schwabach



: tidak dilakukan



Nervus IX, X Bagian motorik Suara biasa/ parau/ tidak bersuara : biasa Kedudukan arcus faring



: simetris



Kedudukan uvula



: di tengah



Pergerakan arcus faring/ uvula : simetris Detak jantung



: reguler, murmur (-), gallop (-)



Bising usus



: (+)



Menelan



: dapat



Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah



: tidak dilakukan



Refleks muntah



: tidak dilakukan



Refleks palatum molle



: tidak dilakukan



Nervus XI Mengangkat bahu



: baik



Memalingkan kepala



: baik



Nervus XII Kedudukan lidah waktu istirahat



: di tengah



Atrofi



: tidak



Fasikulasi/tremor



: tidak



Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi: baik 3.



Sistem Motorik



Kekuatan otot Tubuh Otot perut



: baik



Otot pinggang



: baik



Kedudukan difragma



:



Gerak



: simetris



Istirahat



: simetris



Lengan M. deltoid (adduksi lengan atas)



: 5/5



M. biceps (fleksi lengan atas)



: 5/5



Fleksi sendi pergelangan tangan



: 5/5



Ekstensi sendi pergelangan tangan



: 5/5



Membuka jari-jari tangan



: 5/5



Menutup jari-jari tangan



: 5/5



Tungkai Fleksi artic. Coxae



: 5/5



Ekstensi artic. Coxae



: 5/5



Fleksi sendi lutut



: 5/5



Ekstensi sendi lutut



: 5/5



Fleksi plantar kaki



: 5/5



Ekstensi dorsal kaki



: 5/5



Gerakan jari-jari



: 5/5



Besar otot Atrofi



: (-)



Pseudoatrofi



: (-)



Respon terhadap perkusi Myoedema



: (-)



Reaksi myotonik



: (-)



Palpasi otot Nyeri



: (-)



Kontraktur



: (-)



Konsistensi



: baik



Tonus otot



Tonus otot



Lengan



Tungkai



Hipotoni



(-)



(-)



Spastik



(-)



(-)



Rigid



(-)



(-)



Rebound phenomen



(-)



(-)



Gerakan involunter Tremor



: (-)



Chorea



: (-)



Athetose



: (-)



Myokloni



: (-)



Ballismus



: (-)



Torsion spasme



: (-)



Fasikulasi



: (-)



Myokymia



: (-)



Koordinasi Jari tangan-jari tangan



: baik



Jari tangan-hidung



: baik



Ibu jari kaki-jari tangan



: tidak dilakukan



Tumit-lutut



: baik



Pronasi-supinasi



: baik



Tapping dengan jari-jari tangan



: tidak dilakukan



Station Romberg test: tidak dilakukan 4.



Sistem Sensorik Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial



: baik



Rasa suhu (panas/dingin)



: tidak dilakukan



Rasa raba ringan



: menurun pada tangan kanan dan kiri



Rasa propioseptif Rasa getar



: tidak dilakukan



Rasa tekan



: baik



Rasa nyeri tekan



: baik



Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik



Rasa enteroseptif Referred pain 5.



6.



: tidak dilakukan



Gangguan Fungsi Luhur Apraksia



: (-)



Alexia



: (-)



Agraphia



: (-)



Fingeranogsia



: (-)



Membedakan kanan dan kiri



: (-)



Acalculia



: (-)



Refleks Refleks tendon/periost Refleks biceps



: +/+



Refleks triceps



: +/+



Refleks patella



: +/+



Refleks achilles



: +/+



Refleks patologik Tungkai Babinski



: -/-



Chaddock



: -/-



Oppenheim



: -/-



Rossolimo



: -/-



Gonda



: -/-



Gordon



: -/-



Schaefer



: -/-



Lengan Hoffman-tromer : -/-



7.



Leri



: -/-



Mayer



: -/-



SSO Miksi



: baik



Defekasi



: baik



Sekresi keringat



: baik



Salivasi



: baik



Gangguan vasomotor



: tidak ada



Gangguan tropic kulit, kuku, rambut 8.



: tidak ada



Columna Vertebralis Kelainan lokal Skoliosis



: (-)



Khyposis



: (-)



Khyposkoliosis



: (-)



Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Gerakan cervical vertebrae Fleksi



: baik



Ekstensi



: baik



Lateral deviasi



: baik



Rotasi



: baik



Gerakan dari tubuh Membungkuk



: baik



Ekstensi



: nyeri



Lateral deviasi



: nyeri



Pemeriksaan Tambahan Tes Tinnel + Tes Phalen + Tes Prayer +



VI. RESUME Seorang wanita 47 tahun datang ke poliklinik saraf RSMM Bogor dengan keluhan kedua tangannya terasa kesemutan dan tebal sejak dua bulan yang lalu. Pasien mengaku kesemutan terasa lebih parah pada malam hari dan pagi hari saat bangun tidur. Saat bangun tidur kesemutan ditambah dengan jari-jari yang kaku. Kekakuan berlangsung kurang lebih 5 menit dan hilang saat pasien mengibaskan tangannya. Tidak ada kaku pada sendi-sendi yang lain. Pasien sering menulis, mencuci baju dengan tangan dan membuat sambel ulek. Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Riwayat hipertensi, stroke, kencing manis, trauma sebelumnya disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan.



Pada pemeriksaan fisik ditemukan :



Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran



: compos mentis



Tanda Vital : Tekanan darah



: 110/80 mmHg



Nadi



: 80x/menit



Suhu



: 370C



Pernapasan



: 20x/menit



Status generalis



: dalam batas normal.



Status neurologis



: GCS E4M6V5



Tanda Rangsang Meningeal



: dalam batas normal



Saraf kranialis



: dalam batas normal



Sistem motorik



:



Lengan kanan/kiri



: 5555/5555



Tungkai kanan/kiri : 5555/5555 Sistem sensorik : sensabilitas menurun pada tangan kanan dan kiri Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : (-)



VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Tambahan Tes tinnel + Tes phalen + Tes prayer +



VIII. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis



: Parestesis carpal bilateral



Diagnosis Topis



: Carpal tunnel



Diagnosis Etiologi : Terjepitnya nervus medianus di terowongan



IX. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: 



Fisioterapi







Menggunakan brace



Medikamentosa:



X.







Meloxicam 2 x 15 mg







Mecobalamin 2 x 500 mg







Diazepam 2 x 2 mg



PROGNOSIS Ad vitam



: ad bonam



Ad fungsionam



: dubia ad bonam



Ad sanationam



: dubia ad bonam