(D.0036) Risiko Ketidakseimbangan Cairan [PDF]

Citation preview

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)



Tujuan Keperawatan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……………….Keseimbangan Cairan Meningkat(L.03020) Faktor risiko Dengan kriteria hasil:  Prosedur  Asupan cairan meningkat pembedahan  Haluaran urine meningkat mayor  membrane mukosa membaik  Trauma/perdarahan  Edema menurun  Luka bakar  Dehidrasi menurun  Aferesis  Tekanan darah membaik  Asites  Denyut nadi radial membeiak  Obstruksi intestinal  Tekanan arteri rata-rata (MAP)  Peradangan membaik pancreas  Mata cekung membaik  Penyakit ginjal dan  Turgor kulit membaik kelenjar  Asupan makanan meningkat  Disfungsi intestinal  Asites menurun  Konfusi menurun  Berat badan membaik



Rencana Keperawatan 1. Manajemen Cairan (I.03098) Observasi  Monitor status hidrasi (mis.frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)  Monitor berat badan harian  Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)  Monitor status hemodinamik (mis.MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik  Catat intake – output dan hitung balans cairan 24 jam  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan  Barikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi  Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu 2. Pemantauan Cairan (I.03121) Observasi  Observasi frekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi nafas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badan  Monitor waktu pengisian kapiler  Monitor elastitas atau turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)  Monitor intake dan output cairan



Ditegakkan Tanggal: Jam :



Dievaluasi Tanggal: Jam :



Paraf



 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis.frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)  Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis.dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)  Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis.prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapetik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan. Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan Nama Perawat



1. ………………………



(……………………..)



2. ……………………… Paraf



(……………………..) Nama Perawat



3. ………………………



(……………………..)



4. ………………………



(……………………..)