Definisi Model Dokumentasi SOR [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan. Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu: Model dokumentasi SOR (source-oriented-record), Model dokumentasi POR (problemoriented-record), Model dokumentasi POR (progress-oriented-record), Model dokumentasi CBE (charting by exeption), Model dokumentasi PIE (problemintervention-evaluation), Model dokumentasi POS (process-oriented-system), Sistem dokumentasi Core.



B. Rumusan Makalah 1. Apa yang disebut dengan model dokumentasi SOR (Source Oriented Record) ? 2. Apa saja komponen dari model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) ? 3. Bagaimana format model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) ? 4. Apa saja yang termasuk keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR ? 5. Bagaimana contoh model dokumentasi SOR ? 6. Apa saja manfaat model dokumentasi SOR (Source Oriented Record) ?



1



C. Tujuan Penulisan 1. Dapat mengetahui pengertian dari model dokumentasi SOR 2. Dapat menyebutkan beberapa komponen model dokumentasi SOR 3. Dapat mengetahui bagaimana format dari model dokumentasi SOR 4. Dapat



menyebutkan



beberapa



keuntungan



dan



kerugian



model



dokumentasi SOR 5. Dapat membuat contoh dokumentasi dengan menggunakan model SOR 6. Dapat menyebutkan berbagai manfaat model dokumentasi SOR



2



BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Model Dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh perawat.Namun demikian,secara umum catatan ini berupa pesan dokter.Catatan-catatan



dalam model ini



ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumentasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik,format pemberian obat,format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,riwayat perawatan dan perkemangan klien,dan pemeriksaan laboratorium dan pemriksaan diagnostic,formulir masuk rumah sakit,dan formulir untuk tindakan operasiyang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.



3



B. Komponen Model Dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu : 1. Lembar penerimaan berisi biodata 2. Lembar instruksi dokter 3. Lembar riwayat medis atau penyakit 4. Catatan perawat 5. Catatan dan laporan khusus



C. Format Model Dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) Tanggal



Waktu



Sumber



Catatan perkembangan



Tanggal/Bulan/Tahun Waktu



P/D/F/G



Meliputi :



intervensi



1. Pengkajian keperawatan 2. Diagnosa keperawatan 3. Rencana keperawatan 4. Tindakan keperawatan 5. Evaluasi



Tanda tangan



Keterangan : Sumber :



P :Perawat D :Dokter F : Fisioterapi G : Ahli gizi



D. Keuntungan dan kerugian Model dokumentasi SOR 1. Keuntungan a. Menyajikan



data



yang



secara



berurutan



dan



mudah



diidentifikasi



4



b. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. 2. Kerugian a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu. b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa harus mengulang pada awal. c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. f. Data



yang



berurutan



mungkin



menyulitkan



dalam



interpretasi/analisa. g. Perkembangan klien sulit di monitor. E. Contoh Model Dokumentasi SOR Tanggal



Waktu



Sumber



Catatan Perkembangan



Tgl/Bln/Thn



Waktu



Bidan



Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.



Bidan



Nama dan tanda tangan



5



Dokter



Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.



Dokter



Nama dan tanda tangan Perawat



Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil.



Perawat



Nama dan tanda tangan



F. Manfaat Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record) Dalam prakteknya, dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai pencatatan belaka akan tetapi memiliki manfaat yang sang penting. Baik itu untuk masa sekarang atau mendatang. Berikut manfaat penting dokuemntasi asuhan keperawatan yang dilihat dari beberapa aspek : 1.



Aspek hukum. Dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal dihadapan hukum dan merupakan bukti catatan dari seriap tindakan yang



6



diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi. 2.



Kualitas pelayanan, komunikasi. Melalui audit keperawatan, dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai alat untuk mengukur dan membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja seorang perawat telah sesuai dengan standar yang ditetapkan atau tidak.



3.



Keuangan Dokumentasi yang baik dan teliti dapat mengetahui besarnya jasa yang diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.



4.



Pendidikan Dokumentasi dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswasiswa perawat.



5.



Penelitian Sebagai



bahan



dalam



melakukan



penelitian



untuk



perkembangan kesehatab dimasa yang akan datang.



7



BAB III PENUTUP



A. Kesimpulan



1. Model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record)



adalah tehnik



dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. 2. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu : Lembar penerimaan berisi biodata, Lembar instruksi dokter , Lembar riwayat medis atau penyakit, Catatan perawat, Catatan dan laporan khusus. 3. Pembuatan format model dokumentasi keperawatan SOR harus mencakup tanggal intervensi, waktu intervensi, sumber intervensi (dokter, perawat, bidan), dan catatan perkembangan intervensi



B. Saran Setiap mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang modelmodel dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pembuatan pendokumentasi keperawatan. Demikian penyusunan makalah model dokumentasi keperawatan, kami sadar bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan pengetahuan. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi kemajuan dalam pembuatan makalah kami.



8



DAFTAR PUSTAKA



Ali,zaidin .2010. dasar-dasar dokumentasi keperawatan. EGC. Jakarta Handayaniningsih,isti. 2007. dokumentasi keperawatan “DAR”. Jakarta : Mitra Cendikia Press. Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi 1. Jakarta : Salemba Medika.



9