Dokumen MFK [PDF]

Citation preview

PENILAIAN AKREDITASI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN



NO STANDAR 1



MFK 1



ELEMEN PENILAIAN 1.1 1.2



1.3 1.4



2



MFK 2



2.1 2.2



2.3 2.4



3



MFK 3



3.1 3.2



DOKUMEN



PENANGGUNG JAWAB



a. Kumpulan Daftar dan Peraturan Perundang-undangan RS (Tabel) a. Kumpulan Izin yang masih berlaku (Tabel) b. Bukti Kalibrasi (Tabel Daftar Kalibrasi alat) c. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS ( Lembar rekomendasi Badan Audit Eksternal) a. Bukti daftar dan perizinan yang berlaku ( seperti MFK 1.2 point a.) a. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lain (Lembar rekomendasi Badan Audit Eksternal, MFK 1.2 point c.)



Bu Baryati dan Evi Bu Baryati dan Evi IPSRS P Agus, P Jitu, Mas Tyo



b. Bukti hasil pemeriksaan ditindaklanjuti (laporan, foto, anggaran) a. Program Manajemen Resiko Fasilitas b. Panduan Manajemen Resiko Fasilitas a. Bukti program manajemen resiko fasilitas (program yg msh berlaku) b. Bukti penerapan program (ada daftar resiko, ada laporan insiden) a. Bukti review program manajemen resiko fasilitas (ada rapat evaluasi dan UMAN) a. Bukti form checlist kepatuhan penyewa lahan thdp aspek program manajemen resiko b. Bukti pelaksanaan audit (Ada dokumentasi) Regulasi penetapan PJ manajeman resiko fasilitas dan lingk RS (SK Komite K3 RS) Program pengawasan thd manajemen resiko (sistematika sesuai contoh meliputi a s/d g)



P Agus, P Jitu, Mas Tyo K3 RS (P Adi, Rusdi) K3 RS (P Adi, Rusdi) K3 RS (P Adi, Rusdi)



Bu Baryati dan Evi P Agus, P Jitu, Mas Tyo



K3 RS (P Adi, Rusdi) K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS



KETERANGAN



NO STANDAR



ELEMEN PENILAIAN 3.3 3.4



4



MFK 4



DOKUMEN



PJ Manajemen Resiko / K3 RS PJ Manajemen Resiko / K3 RS



4.5



Bukti sertifikat pelatihan manajemen resiko dalam file kepegawaian Bukti laporan kegiatan pengawasan manajemen resiko (ada laporan kepada Direktur tiap 3 bulan) a. Pedoman pengorganisasian unit kerja (Rumah Tangga, sesuai sistematika yg ada) b. Program keselamatan dan keamanan Bukti penetapan unit kerja serta pedoman pengorganisasian (SK Walikota atau SK Direktur ttg penetapan Subbag RT) Bukti daftar area beresiko (ada SK penetapan area beresiko dan daftarnya sesuai tabel) Regulasi pemberian identitas penunggu pasien, pengunjung, staf,pegawai kontrak (SK dan Panduan pemberian identitas) a. Bukti pemeriksaan fasilitas (ada form checklist)



4.6



a. SK penetapan penempatan CCTV



K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS K3 RS K3 RS



4.1



4.2 4.3 4.4



c. Denah penempatan CCTV 4.7 MFK 4.1



4.1.1 4.1.2



Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility)



K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) b. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan kegiatan pemeriksaan K3 RS (bid keselamatan dan fasilitas, ada rencana perbaikan dan telah dilaks perbaikan ditentukan keamanan) waktu pelaksanaan)



b. Panduan dibuat CCTV



5



PENANGGUNG JAWAB



Cek fasilitas sesuai dengan standar di PMK No 24 Tahun 2016 ttg persyaratan fisik bangunan, dan prasarana RS (Observasi) a. Regulasi PCRA b. Pedoman PCRA Bukti pelaksanaan assesmen PCRA (ada form)



KETERANGAN



NO STANDAR



ELEMEN PENILAIAN 4.1.3 4.1.4



6



7



MFK 4.2



MFK 5



DOKUMEN



PENANGGUNG JAWAB



Bukti pelaksanaan ttg hasil tindak lanjut PCRA a. Form checklist kepatuhan kontraktor b. Bukti pelaksanaan audit (Ada dokumentasi) Ada anggaran terkait pemenuhan peraturan per UU fasilitas RS (RAB), perijinan, pemeliharaan air, udara, kuman dan standar fisik bangunan



K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS, koordinasi dengan Bagian Keuangan



4.2.2



Ada anggaran (RAB) untuk perbaikan sistem dan bangunan, dirinci



4.2.3



Ada anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA



K3 RS, koordinasi dengan Bagian Keuangan K3 RS, koordinasi dengan Bagian Keuangan K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan) K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan) K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan)



4.2.1



5.1



Pedoman pengelolaan B3 dan limbah



5.2



Bukti daftar B3 dan limbah yang ada di RS



5.3



Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 serta MSDS



5.4 5.5 5.6



a. Ada surat pesanan, barang datang ada kelengkapan MSDS b. Setiap penyimpanan B3 ada MSDS, spillkit c. Unit yang menyimpan B3 cair ada eyewasher d. B3 distribusi dari Gudang Farmasi sudah dilengkapi label (ada nama, simbol, ED) Cek kepatuhan petugas dlm menggunakan APD saat handling B3 dan limbahnya Cek pelabelan B3 dan limbah sesuai peraturan



K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) Bukti laporan tumpahan, paparan / insiden lain (Unit laporan bulanan, K3 RS bidang pengelolaan B3 (P MFK tiap tribulan) Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)



KETERANGAN



NO STANDAR



ELEMEN PENILAIAN 5.7



8



MFK 5.1



5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4



9



MFK 6



6.1



6.2 6.3



10



MFK 6.1



6.4 6.1.1 6.1.2 6.1.3



11



MFK 7



7.1



DOKUMEN



PENANGGUNG JAWAB



Dokumentasi Perizinan alat radiologi, izin IPAL, TPS B3, PKS dengan K3 RS bidang pengelolaan B3 (P pihak ketiga ttg pengelolaan limbah B3( ada izin transporter dan Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) pengolahan). Regulasi sesuai MFK EP 1



K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) Bukti izin TPS B3 K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) Bukti izin IPAL dan IPLC K3 RS bidang pengelolaan B3 (P Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) Bukti PKS dengan pihak ketiga (ada izin transporter, izin pengolahan K3 RS bidang pengelolaan B3 (P dan manifest) Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik) a. Regulasi ttg manajemen disaster RS (Pedoman manajemen K3 RS Bid Penanggulangan disaster), program dan laporan monev bencana b. Regulasi adanya ruang dekontaminasi di IGD (Pedoman K3 RS koordinasi dengan PJ IGD pelayanan IGD) Bukti identifikasi resiko bencana internal dan eksternal (HVA / hospital K3 RS Bid Penanggulangan safety index), ada tabel atau modulnya bencana Bukti pelaks self assestment hospital safety index K3 RS Bid Penanggulangan bencana Bukti denah ruang dekontaminasi (sesuai syarat 1 s/d 6) K3 RS koordinasi dengan PJ IGD Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, K3 RS Bid Penanggulangan wabah,dan bencana (semua staf ikut) bencana Bukti pelaksanaan debriefing (saat simulasi) K3 RS Bid Penanggulangan bencana Bukti daftar peserta simulasi K3 RS Bid Penanggulangan bencana Ada program tentang proteksi kebakaran (point 1 s/d 5 ditambahkan K3 RS di pedoman)



KETERANGAN



NO STANDAR



ELEMEN PENILAIAN 7.2 7.3 7.4



12



MFK 7.1



7.5 7.6 7.1.1 7.1.2 7.1.3



13



MFK 7.2



14



MFK 8



7.2.1 7.2.1



DOKUMEN Ada hasil fire risk safety assessment (FRSA), ada checklist assessment resiko kebakaran Bukti tindak lanjut FRSA cek kembali kelengkapan smoke detector, heat detector, alarm kebakaran sesuai peraturan cek sistem kebakaran aktif yg ada di RS Ada jalur evakuasi yg aman dan bebas hambatan Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran Pastikan semua staf mengikuti simulasi dan dpt memperagakan cara menyelamatkan pasien Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran (siapkan ujicoba, pemeliharaan dan ada berita acara serta dokumentasi)



PENANGGUNG JAWAB K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS K3 RS



Ada regulasi tentang penetapan RS sbg kawasan bebas rokok K3 RS Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok (ada formnya, ditambah K3 RS tindak lanjutnya) Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program IPSRS pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai (pedoman pengelolaan peralatan medis) Bukti daftar inventaris peralatan medis IPSRS Bukti identifikasi risiko peralatan medis IPSRS Bukti checklist dan hasil pemeriksaan peralatan medis IPSRS Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan IPSRS sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan IPSRS medis Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (bukti ijazah dan IPSRS sertifikat pelatihan)



KETERANGAN



NO STANDAR MFK 8.1



ELEMEN PENILAIAN 8.1.1



DOKUMEN



PENANGGUNG JAWAB



Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) IPSRS peralatan medis Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis IPSRS yang berbahaya, alat medis dalam penarikan, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan (Laporan insiden lapor ke PMKP) Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis IPSRS ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS



15



MFK 9



MFK 9.1



9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4



MFK 9.2



9.2.1 9.2.2



Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas (Pedoman) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya Bagian Rumah Tangga (Utility) Bukti hasil pemeriksaan, testing/pengujian, dan pemeliharaan sistem Bagian Rumah Tangga (Utility) utilitas Pelabelan pada tuas-tuas kontrol utilitas Bagian Rumah Tangga (Utility) Regulasi tentang sistem utilitas penting / utama Bagian Rumah Tangga (Utility) Bukti daftar inventaris sistem utilitas Bagian Rumah Tangga (Utility) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting / utama Bagian Rumah Tangga (Utility) Bukti inspeksi sistem utilitas penting : form cheklis dan bukti Bagian Rumah Tangga (Utility) pelaksanaan inspeksi Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting Bagian Rumah Tangga (Utility) Bukti pelaksanaan pemeliharaan / bukti hasil pemeliharaan sistem Bagian Rumah Tangga (Utility) utilitas penting Bukti perbaikan sistem utilitas Bagian Rumah Tangga (Utility) Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia Bagian Rumah Tangga (Utility) air bila terjadi gangguan Lihat penampungan persediaan air bersih Bagian Rumah Tangga (Utility)



KETERANGAN



NO STANDAR



ELEMEN PENILAIAN



Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk Bagian Rumah Tangga (Utility) UPS pada alat-alat tertentu termasuk ventilator dan server sentral



9.2.4



Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan listrik Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan air Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air bersih alternatif Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dlm keadaan emergensi Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik bersih alternatif Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset Regulasi tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air limbah Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden / kejadian / kecelakaan dari setiap program manajemen resiko fasilitas Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen resiko fasilitas dan hasil analisis Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen resiko fasilitas Program Pelatihan MFK Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK



9.2.6



MFK 9.3



16



MFK 10



9.2.1.1 9.2.1.2 9.2.1.3 9.2.1.4 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 10.1 10.2 10.3



17



MFK 11



PENANGGUNG JAWAB



9.2.3



9.2.5



MFK 9.2.1



DOKUMEN



11.1 11.2



Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Pak Agus Supratikna Pak Agus Supratikna Pak Agus Supratikna Pak Agus Supratikna Pak Agus Supratikna Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS



KETERANGAN



NO STANDAR



18 19



MFK 11.1 MFK 11.2



ELEMEN PENILAIAN



DOKUMEN



PENANGGUNG JAWAB



11.3



Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja Komite K3 RS kontrak dan lain-lain (tentang jalur evakuasi, titik kumpul dengan bagi leaflet dan ada bukti ttd)



11.4



Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test Peragaan staf tentang pelatihan terkait MFK Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan peralatan medis Bukti tes yang dilakukan Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan sistem utilitas Bukti tes yang dilakukan Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan peralatan medis Bukti tes yang dilakukan Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan sistem utilitas Bukti tes yang dilakukan



11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4



Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS Komite K3 RS



KETERANGAN



Lampiran



REGULASI K3 RUMAH SAKIT



NO 1 2 3 4 5 6 7



REGULASI Kumpulan Daftar dan Peraturan Perundang-undangan RS (Tabel) Panduan Manajemen Resiko Fasilitas Program pengawasan thd manajemen resiko (sistematika sesuai contoh meliputi a s/d g) Pedoman pengorganisasian unit kerja (Rumah Tangga, sesuai sistematika yg ada) Program keselamatan dan keamanan SK penetapan area beresiko



8



Regulasi pemberian identitas penunggu pasien, pengunjung, staf,pegawai kontrak (SK dan Panduan pemberian identitas) SK penetapan penempatan CCTV



9



Panduan dibuat CCTV



10 Regulasi PCRA 11 Pedoman PCRA 12 Regulasi ttg manajemen disaster RS (Pedoman manajemen disaster) 13 sk identifikasi resiko bencana internal dan eksternal 14 Regulasi tentang penetapan RS sbg kawasan bebas rokok 15 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai (pedoman pengelolaan peralatan medis) 16 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis 17 Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas (Pedoman) 18 Regulasi tentang sistem utilitas penting / utama 19 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bila terjadi gangguan 20 Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif 21 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah 22 Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden / kejadian / kecelakaan dari setiap program manajemen resiko fasilitas



GULASI K3 RUMAH SAKIT



PENANGGUNG JAWAB



KETERANGAN



Bu Baryati dan Evi K3 RS (P Adi, Rusdi) K3 RS



Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan



Bagian Rumah Tangga (Utility)



Harus disesuaikan



Bagian Rumah Tangga (Utility) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS (bid keselamatan dan keamanan) K3 RS K3 RS K3 RS Bid Penanggulangan bencana K3 RS Bid Penanggulangan bencana K3 RS IPSRS



Harus disesuaikan Harus disesuaikan



IPSRS



Harus disesuaikan



Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility) Bagian Rumah Tangga (Utility)



Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan



Bagian Rumah Tangga (Utility) Pak Agus Supratikna Komite K3 RS



Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan



Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan Harus disesuaikan