Draft SK Indikator Mutu Rs Unand [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS



RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163 Telp/PABX : 0751 -8465000, 8465001, 8465002, 8465003, 8465004, 8465005 Laman : www.rsp.unand.ac.id e-mail : [email protected]



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS NOMOR :



/III/UN16.36/KPT/2018



TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar SNARS 2018 maka perlu ditetapkan Indikator Mutu. b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Salkit Universitas Andalas, maka diperlukan indikator mutu. c. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan meningkatkan keselamatan pasien, perlu dibuat indikator mutu rumah sakit. d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas. MENGINGAT :



1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit. 10. Surat Keputusan Rektor Universitas Andalas No. 1057/III/R/KPT/2018 tentang Penetapan Direktur RS Universitas Andalas masa jabatan 2018-2023. MEMUTUSKAN



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS



RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163 Telp/PABX : 0751 -8465000, 8465001, 8465002, 8465003, 8465004, 8465005 Laman : www.rsp.unand.ac.id e-mail : [email protected]



DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG MENETAPKAN : KEPUTUSAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS. PERTAMA : Memberlakukan Penetapan Indikator Mutu di Rumah Sakit Universitas Andalas; KEDUA : Indikator Mutu sebagaimana di maksud pada diktum PERTAMA (terlampir) terdiri dari Indikator Mutu Unit, Indikator Mutu Dikontrakkan, Indikator Mutu Prioritas, dan Indikator Mutu Nasional. KETIGA : Indikator Mutu sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA (terlampir) terdiri dari Judul Indikator dan Profile Indikator Mutu. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Padang Tanggal : 07 Maret 2018 Direktur,



YEVRI ZULFIQAR NIP. 197009062000031005



TEMBUSAN Yth : 1. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan RS Unand 2. Direktur Umum dan Sumber Daya RS Unand 3. Komite-Komite RS Unand 4. Ka. Bidang RS Unand 5. Ka. Instalasi RS Unand 6. Ka. KSM RS Unand 7. Seluruh Ka. Ruangan RS Unand 8. Arsip



LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS NOMOR : /XIV/UN16.36/KPT/2018 TANGGAL : 01 MARET 2018 TENTANG PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



DAFTAR INDIKATOR MUTU 1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS NO



NAMA INDIKATOR



1



Kepatuhan Identifikasi Pasien



2



Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).



3



Waktu Tunggu Rawat Jalan



4



Penundaan Operasi Elektif



5



Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis



6 7



Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional



8



Kepatuhan Cuci Tangan



9



Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap



10



Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway



11



Kejadian Instrument hilang



12



Kesalahan diit pasien



13 14 15 16 17 18



Keterlambatan waktu tindakan endoskopi Ketepatan Waktu Distribusi Linen Bersih untuk Unit Kerja Terkait Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir Kematian ibu melahirkan karena eklampsi Kematian ibu melahirkan karena perdarahan



19



Keterlambatan operasi sectio caesarea



20



Pemeriksaan ulang radiologi



21



Pasien rehabilitasi medis yang drop out



22



Ketidaklengkapan catatan medis pasien



UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN



KATEGORI INDIKATOR MUTU MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR



UNIT PELAYANAN



MUTU NASIONAL/DIREKTUR



UNIT PELAYANAN INSTALASI CSSD



MUTU NASIONAL/DIREKTUR



UNIT



MUTU UNIT



INSTALASI GIZI



MUTU UNIT



INSTALASI IDT



MUTU UNIT



INSTALASI LOUNDRY INSTALASI PONEK INSTALASI PONEK INSTALASI PONEK INSTALASI PONEK INSTALASI PONEK INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI REHAB MEDIK INSTALASI



MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT



(KLPCM)



REKAM MEDIS



23



Penanganan insiden tertusuk jarum infeksius



KOMITE K3RS



MUTU UNIT



24



Pelaksanaan audit medik



KOMITE MEDIK



MUTU UNIT



25



Hospital Aquired Pneumonia (HAP)



KOMITE PPI



MUTU UNIT



26



Infeksi Daerah Operasi (IDO)



KOMITE PPI



MUTU UNIT



27



Infeksi Salurah Kemih (ISK)



KOMITE PPI



MUTU UNIT



28



Angka kejadian Phlebitis



KOMITE PPI



MUTU UNIT



KOMITE PPRA



MUTU UNIT



NICU



MUTU UNIT



ICU



MUTU UNIT



29 30 31 32 33 34



Pelaporan Pola kuman infeksi Bronkopneumonia pasien Ranap , NICU dan HCU Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (NICU) dengan kasus yang sama < 72 jam Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam Lama Planning Persiapan Pelayanan Radioterapi Angka kejadian toksisitas Akut yang berat (gr III-IV) Pelayanan cyto Radioterapi



RADIOTERAPI



MUTU PRIORITAS



RADIOTERAPI



MUTU PRIORITAS



RADIOTERAPI



MUTU PRIORITAS



2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN



Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)



UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN



KATEGORI INDIKATOR MUTU MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR



3



Tingkat Kepuasan Staf



BAGIAN SDM



MUTU UNIT



4



Frekuensi Edukasi Rohani untuk Petugas



BAGIAN UMUM



5



Angka jumlah pelatihan di rumah sakit



NO



NAMA INDIKATOR



1



Kepuasan Pasien dan Keluarga



2



UNIT



11



Linen hilang



12



Respon Time Penanganan Trouble hardwere



DIKLAT INSTALASI IPS MEDIK INSTALASI CASEMIX INSTALASI IPRS DAN GAS MEDIK INSTALASI KESLING INSTALASI KESLING INSTALASI LOUNDRY INSTALASI SIM RS



13



Ketepatan penagihan piutang



KEUANGAN



14



Ketepatan waktu pembayaran ke pihak ketiga



KEUANGAN



6 7 8 9 10



Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Medis (± 15 menit) Serah terima berkas klaim ke BPJS (Standar : tgl 10 setiap bulannya) Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Non Medis Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat medis di TPS Medis Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat non medis di TPS.



MUTU UNIT MUTU UNIT



MUTU UNIT



MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU UNIT



MUTU UNIT



15



Perputaran asset tetap



KEUANGAN



16



Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional



KEUANGAN



17



Tingkat pertumbuhan pendapatan



KEUANGAN



MUTU UNIT



CLEANING SERVICE



MUTU UNIT



CLEANING SERVICE



MUTU UNIT



18 19 20 21 22



Tingkat kepatuhan pelaksanaan supervisi pengambilan sampah diunit pelayanan Kepuasan pasien dan keluarga terhadap petugas cleaning service Kejadian kehilangan di lingkungan rumah sakit Respon time Vendor farmasi untuk mengisi kekosongan obat Pemanfaatan alat Radioterapi (Up time >90%)



SECURITY VENDOR FARMASI RADIOTERAPI



MUTU UNIT MUTU UNIT



MUTU UNIT MUTU UNIT MUTU PRIORITAS



3. INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN NO



NAMA INDIKATOR



1



Kepatuhan Identifikasi Pasien



2



Kepatuhan Cuci Tangan



3



Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap



4



Kesalahn Lokasi Operasi



5



Kepatuhan labelisasi obat high alert



6



Kepatuahn Komunikasi SBAR Saat Serah Terima Antar Shift



UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN



KATEGORI INDIKATOR MUTU MUTU NASIONAL/DIREKTUR MUTU NASIONAL/DIREKTUR



UNIT PELAYANAN



MUTU NASIONAL/DIREKTUR



UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN



MUTU UNIT/DIREKTUR MUTU UNIT/DIREKTUR MUTU UNIT/DIREKTUR



UNIT