Draft - Surat Izin Lingkungan Pertambangan [PDF]

Citation preview

KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA SURAT IZIN LINGKUNGAN



Pada hari ini _________, tanggal : _____________. Kami yang bertanda tangan dibawah ini dan yang bertempat tinggal di ________________________, Dengan ini menyatakan tidak keberatan adanya pengarapan / pengelolan / pertambangan dan Stockpile di lokasi _____. di Blok ___ atas nama :



Nama



: Nama Anda



Perusahaan



: Perusahaan Anda



Tempat, Tanggal Lahir



: _____________________________________________



NIK



: _____________________________________________



Jenis Kelamin



: _____________________________________________



Pekerjaan



: _____________________________________________



Alamat



: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________



Demikian izin lingkungan ini kami buat dan ditanda tangani dengan tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.



KAMI WARGA MASYARAKAT YANG MENYATAKAN



No.



1



NAMA



ALAMAT



TANDA TANGAN



KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA



No.



2



3



4



5



6



7



8



9



NAMA



ALAMAT



TANDA TANGAN



KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA No.



10



11



12



13



14



15



16



17



NAMA



ALAMAT



TANDA TANGAN



KOP SURAT PERUSAHAAN ANDA No.



NAMA



ALAMAT



TANDA TANGAN



18



19



20



Demikian Surat Izin Lingkungan dan Surat Izin Pencucian Pasir Kuarsa dan Stockpile ini kami buat tanpa ada paksan dan tekanan dari pihak manapun.



Banten, _______________ Ketua RT: 01



(



Ketua RT: 02



)



(



Karang Taruna



(



Ketua RW: 07



)



(



Tokoh Masyarakat



)



(



)



Kepala Desa



)



(



)