Edukasi Hambatan Pelayanan [PDF]

Citation preview

EDUKASI HAMBATAN PELAYANAN Pemberi informasi



: ………………………………………………………………………………



Penerima informasi / pemberi persetujuan ………………………………………………………….. NO 1.



2.



3.



JENIS INFORMASI Identifikasi Hambatan



ISI INFORMASI



Alternatif lain Bantuan suami / keluarga : ……………………………………………… / rencana Bantuan penerjemah : …………………………………………………… Tindakan / Tindakan Lainnya : ………………………………………………………………… selanjutnya Lain - lain



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi



Pemberi informasi



……………………………………………………………………………… Tanda tangan dan nama terang Penerima informasi



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah memahaminya



……………………………………………………………………………… Tanda tangan dan nama terang



Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



RM RJ, IGD. RI 4 C HAL 1 – 2 2022