Elisabeth Panjaitan Gangguan Sirkulasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI GANGGUAN SIRKULASI PADA TN. S DI RUANG WIJAYA KUSUMA RS BAPTIS KEDIRI



REVIEW STUDI KASUS



Disusun Oleh: Elisabeth Panjaitan NIM. 01.3.21.00481



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI T.A 2021/2022



LEMBAR PENGESAHAN



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI GANGGUAN SIRKULASI PADA TN. S DI RUANG WIJAYA KUSUMA RS BAPTIS KEDIRI



Kediri, 4 Nopember 2021



Pembimbing Kep. Dasar Keperawatan



Mahasiswa



Elisabeth Panajaitan



Putu Indraswati A, S.Kep., Ns., M.Kep



Mengetahui, Ketua Program Studi



Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas Kasih AnugerahNya, Penyertaan-Nya, Perlindungan-Nya, serta Petunjuk-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Keperawatan Dasar Profesi pada Tn. S dengan Diagnosa Keperawatan Gangguan Sirkulasi Dalam kesempatan ini dengan sukacita saya mengucapkan terima kasih kepada : Ibu Putu Indrawasri A, S.Kep., Ns., M.Kep selaku dosen pembimbing pada praktik profesi asuhan keperawatan dasar Profesi yang memberikan kesempatan dan bimbingan kepada kami dalam melaksanakan kegiatan. Saya menyadari bahwa laporan asuhan keperawatan ini jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dalam perbaikan langkah selanjutnya sangat saya harapkan. Kediri, 1 November 2021



Penyusun



DAFTAR ISI Halaman Judul Halaman pengesahan Kata Pengantar Daftar Isi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang



1.2



Batasan Masala



1.3



Tujuan Masalah



1.4



Metode dan Sistematika Penulisan



BAB 2 LAPORAN PENDAHULUAN 2.1



Konsep Medis 1) Definisi 2) Etiologi 3) Fisiologi 4) Manifestasi Klinik 5) Komplikasi 6) Pemeriksaan penunjang 7) Penatalaksanaan



2.2



Konsep Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian 2) Diagnosa Keperawatan 3) Intervensi Keperawatan dan Implementasi 4) Evaluasi Keperawatan



BAB 3 TINJAUAN KASUS 3.1



Pengkajian



3.2



Diagnosa Keperawatan



3.3



Rencana Tindakan Keperawatan



3.4



Tindakan Keperawatan



3.5



Evaluasi keperawatan



BAB 4 PENUTUP 4.1



Kesimpulan



4.2



Saran



Daftar Pustaka



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sistem sirkuasi dibangun oleh darah, sebagai medium transportasi tempat bahanbahan yg akan disalurkan dilarutkan atau diendapkan, pembuluh darah yang berfungsi sebagai saluran untuk mengarahkan dan mendistribusikan darah dari jantung ke seluruh tubuh dan mengembalikannya ke jantung, dan jantung yang berfungsi memompa darah agar mengalir ke seluruh jaringan. Sistem sirkulasi berperan dalam homeostatis dengan berfungsi sebagai sistem transportasi tubuh dengan mengangkut oksigen, karbondioksida, zat-zat sisa, elektrolit, nutrisi dan hormon dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain. 1.2 Rumusan Masalah Bagaimanakah asuhan keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri pada Tn. S? 1.3 Tujuan Masalah Melaksankan asuhan keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri pada Tn.S 1.4 Metode dan Sistemika Penulisan Asuhan keperawatan ini berfokus pada asuhan keperawatan dengan masalah gangguan



pemenuhan



kebutuhan



rasa



nyaman



nyeri



pada Tn. S Asuhan



keperawatan ini dilakukan untuk mengatasi masalah gangguan



pemenuhan



rasa



nyaman nyeri. Dan Pengkajian dilakukan 2 x 24 jam dari pengkajian sampai evaluasi.



LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SIRKULASI



1.1 Pengertian Sistem sirkulasi adalah suatu sistem yang memungkinkan pengangkutan berbagai bahan dari satu tempat ke tempat lain didalam tubuh organisme (Darmadi, 2015). Sistem sirkulasi mengangkut ke jaringan dan organ tubuh oksigen, zat gizi, zat kekebalan tubuh, hormon, dan bahan kimia yang diperlukan untuk fungsi normal dan kegiatan organ; itu juga membawa produk-produk limbah dan karbon dioksida. Ini menyetarakan suhu tubuh dan membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit normal. Terdiri dari jantung, pembuluh darah, dan pembuluh limfatik (medical dictionary online). Sistem sirkulasi terutama mencakup jantung, pembuluh darah, darah, getah bening dan pembuluh getah bening. Pada manusia, sistem sirkulasi adalah sistem tertutup yang terdiri dari jantung, dan dua cabang peredaran darah, yaitu sirkulasi paru dan sirkulasi sistemik. Peran utama adalah mirip dengan sistem kardiovaskular. Sistem paru terutama membawa darah ke alveoli di paru-paru, sedangkan sistem sistemik membawa darah ke setiap jaringan lain dan organ dalam tubuh. Kedua sistem terdiri dari pembuluh darah arteri termasuk, arteriol, vena, venula dan kapiler (Sudarman, 2017). Darah bertindak sebagai media transportasi dari sistem sirkulasi. Tiga fungsi Utama yang dilakukan oleh darah adalah transportasi gas seperti oksigen dan karbon dioksida, nutrisi, limbah metabolik, pengaturan suhu tubuh, pH normal, volume cairan dan tekanan, dan perlindungan terhadap infeksi dan kehilangan darah. Getah bening dan pembuluh getah bening berada di bawah sistem limfatik, yang kadang-kadang dianggap sebagai suplemen untuk sistem peredaran darah (Sudarman, 2017). Selain getah bening dan pembuluh getah bening, sistem juga terdiri dari kelenjar getah bening, amandel, limpa, kelenjar timus, dan jaringan limfoid. Getah bening dan cairan interstitial berfungsi sebagai perantara antara darah dan jaringan. Pembuluh getah bening bertanggung jawab atas transportasi kembali cairan jaringan yang berlebihan ke dalam sistem peredaran darah. Selain itu, kelenjar getah bening menghasilkan limfosit yang penting untuk tindakan defensif terhadap patogen (Sudarman, 2017).



1.2 Anatomi dan Fisiologi Jantung adalah organ muskular berongga yang bentuknya menyerupai pyramid atau jantung pisang dan merupakan pusat sirkulasi darah ke seluruh tubuh, terletak pada rongga toraks pada bagian mediastinum. Jantung itu sendiri terdiri dari 4 bilik, 2 atrium dan 2 ventrikel. Darah de-oksigen kembali ke sisi kanan jantung melalui sirkulasi vena. Ini dipompa ke ventrikel kanan dan kemudian ke paru-paru di mana karbon dioksida dilepaskan dan oksigen diserap. Darah beroksigen kemudian bergerak kembali ke sisi kiri jantung ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri dari mana ia dipompa ke dalam aorta dan sirkulasi arteri.



Gambar 1. Jantung



Tekanan yang dibuat di arteri oleh kontraksi ventrikel kiri adalah tekanan darah sistolik. Setelah ventrikel kiri berkontraksi penuh, ia mulai rileks dan diisi ulang dengan darah dari atrium kiri. Tekanan di arteri menurun sementara isi ulang ventrikel. Ini adalah tekanan darah diastolik. Septum atrio-ventrikular benar-benar memisahkan 2 sisi jantung. Kecuali ada cacat septum, 2 sisi hati tidak pernah berkomunikasi secara langsung. Perjalanan darah dari sisi kanan ke sisi kiri hanya melalui paru-paru. Namun kamar-kamar itu sendiri bekerja bersama. 2 kontrak atrium secara bersamaan, dan 2 kontrak ventrikel secara bersamaan. Secara umum sistem sirkulasi darah dalam tubuh manusia dapat dibagi menjadi 2 bagian: a. Sistem sirkulasi umum (sistemik): sirkulasi darah yang mengalir dari jantung kiri keseluruh tubuh dan kembali ke jantung kanan. b. Sistem sirkulasi paru-paru (pulmoner): sirkulasi darah yang mengalir dari jantung kanan ke paru-paru lalu kembali ke jantung kiri. Aliran Darah Dalam Sistem



Sirkulasi di Tubuh ManusiaPada orang dewasa,  jumlah volume darah yang mengalir di dalam sistem sirkulasi mencapai 5-6 liter (4,7 - 5,7 liter). Darah terus berputar mengalir di dalam sistem sirkulasi sistemik dan paru-paru tanpa henti. Untuk menjelaskan alur aliran darah, kita dapat memulai dari sistem sirkulasi sistemik kemudian sistem sirkulasi pulmoner. 1. Sistem sirkulasi sistemik Sistem sirkulasi sistemik dimulai ketika darah bersih (darah yang mengandung banyak oksigen yang berasal dari paru) dipompa keluar oleh jantung melalui bilik (ventrikel) kiri ke pembuluh darah Aorta lalu keseluruh bagian tubuh melalui arteri-arteri hingga mencapai pembuluh darah yang diameternya paling kecil yang dinamakan kapilaria. Kapilaria melakukan gerakan kontraksi dan relaksasi secara bergantian yang disebut dengan vasomotion sehingga darah didalamnya mengalir secara terputur-putus (intermittent). Vasomotion terjadi secara periodik dengan interval 15 detik- 3 menit sekali. Darah mengalir secara sangat lambat di dalam kapilaria dengan kecepatan rata-rata 0,7 mm/detik. Dengan aliran yang lambat ini memungkinkan terjadinya pertukaran zat melalui dinding kapilaria. Pertukaran zat ini terjadi melalui proses difusi, pinositosis dan transpor vesikuler, serta filtrasi dan reabsorpsi. Ujung kapilaria yang membawa darah bersih dinamakan arteriole sedangkan ujung kapilaria yang membawa darah kotor dinamakan venule, terdapat hubungan antara arteriole dengan venule melalui 'capillary bed' yang berbentuk seperti anyaman, ada juga hubungan langsung (bypass) dari arteriole ke venule melalui 'Arteria-Vena Anastomose (A-V Anastomosis).' (lihat gambar 2 di bawah). Darah dari arteriole mengalir kedalam venule kemudian melalui pembuluh darah balik (vena terbesar yang menuju  jantung kanan yaitu Vena Cava Inferior dan Vena Cava Superior) kembali ke  jantung kanan (serambi/atrium kanan). Darah dari atrium kanan memasuki ventrikel kanan melalui Katup Trikuspid (katup berdaun 3). 2. Sistem sirkulasi paru (pulmoner) Sistem sirkulasi paru dimulai ketika darah kotor (darah yang tidak mengandung Oksigen (O2) tetapi mengandung banyak CO2, yang berasal dari Vena Cava Inferior dan Vena Cava Superior) mengalir meninggalkan jantung kanan (Ventrikel/bilik kanan) melalui Arteri Pulmonalis menuju paru-paru (paru kanan dan kiri). Kecepatan aliran darah di dalam Arteri Pulmonalis sebesar 18 cm/detik, kecepatan ini lebih lambat daripada aliran darah di dalam Aorta. Di dalam paru kiri dan kanan, darah mengalir ke kapilaria paru-paru dimana terjadi pertukaran zat dan cairan melalui proses filtrasi dan reabsorbsi serta difusi. Di kapilaria paru-paru



terjadi pertukaran gas O2 dan CO2 sehingga menghasilkan darah bersih (darah yang mengandung banyak Oksigen). Darah bersih selanjutnya keluar paru melalui Vena Pulmonalis



(Vena



Pulmonalis



kanan



dan



kiri)



memasuki



jantung



kiri



(atrium/serambi kiri). Kecepatan aliran darah di dalam kapilaria paru-paru sangat lambat, setelah mencapai Vena Pulmonalis, kecepatan aliran darah bertambah kembali. Seperti halnya Aorta, Arteri Pulmonalis hingga kapilaria juga mengalami pulsasi (berdenyut).Selanjutnya darah mengalir dari dari atrium kiri melalui katup Mitral (katup berdaun 2) memasuki Ventrikel kiri lalu keluar jantung melalui Aorta, maka dimulailah sistem sirkulasi sistemik (umum), dan seterusnya secara berkesinambungan. Sistem sirkulasi darah manusia sebagai berikut: a. Sistem Sirkulasi Sistemik: jantung (bilik / ventrikel kiri) --; Aorta --; Arteri --; Arteriole --; Capillary bed atau A-V Anastomose --; venule --; vena --; Vena Cava (Vena Cava Inferior dan Vena Cava Superior) --; Jantung (atrium/serambi kanan). b. Sistem Sirkulasi Paru-paru: Jantung (bilik/ventrikel kanan) --; Arteri Pulmonalis -; Paru --; Kapilaria paru --; Vena Pulmonalis --; jantung (atrium/serambi kiri). 1.3 Sifat pembuluh darah Pembuluh darah dapat kita ibaratkan sebagai selang yang bersifat elastis, yaitu diameternya dapat membesar atau mengecil. Sifat elastis ini sangat bermanfaat untuk mempertahankan tekanan darah yang stabil. Pada keadaan normal, apabila tekanan di dalam pembuluh darah meningkat, maka diamater pembuluh darah akan melebar sebagai bentuk adaptasi untuk menurunkan tekanan yang berlebih agar menjadi normal. Sebaliknya diameter pembuluh darah akan mengecil bila tekanan darah turun. Bila pembuluh darah mengalami kekakuan maka ia menjadi kurang fleksibel sehingga tidak dapat melakukan antisipasi terhadap kenaikan/penurunan tekanan darah. Elastisitas pembuluh darah tidak tetap, pembuluh darah akan menjadi kaku seiring bertambahnya usia (misal oleh karena terjadi pengapuran pada dindingnya) oleh karena itu tekanan darah pada orang lanjut usia cenderung sedikit lebih tinggi dari pada orang muda. Penyebab lain dari kekakuan pembuluh darah adalah karena adanya tumpukan kolesterol



pada



dinding



sebelah



dalam



pembuluh



darah, kolesterol juga



menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pembuluh darah yang kaku akan menyebabkan hipertensi (penyakit darah tinggi), walau sebenarnya



tidak semua



penyakit darah tinggi disebabkan karena kekakuan pembuluh darah. Apabila pembuluh darah menjadi kaku dan disertai penyempitan pada sebagian besar pembuluh



darah dalam tubuh seseorang, maka tekanan darahnya dapat menjadi sangat tinggi (hipertensi berat). Untuk menjaga agar elastisitas pembuluh darah tetap baik sehingga kita tidak mudah terkena penyakit tekanan darah tinggi, salah satu cara terbaik adalah dengan melakukan olahraga (exercise) secara teratur. Dengan melakukan olahraga secara teratur, akan melatih jantung dan pembuluh darah tetap terjaga kelenturannya. 1.4 Sifat darah Darah merupakan cairan yang terdiri dari plasma (cairan bening) dan sel-sel darah (yang terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan sel pembeku darah). Adanya selsel darah menyebabkan adanya semacam pergeseran intern (internal friction) diantara lapisan yang berdampingan sehingga menyebabkan adanya sifat viskositas darah. Viskositas darah normal = 3-4 kali viskositas air. Viskositas plasma darah = 1,5-2 kali viskositas air. 1.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi viskositas darah Viskositas darah memegang peranan penting dalam aliran darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi viskositas darah antara lain: a. Volume hematokrit (volume sel darah merah): volume hematokrit yang meningkat akan diikuti viskositas darah yang meningkat. b. Kadar protein plasma: bila kadarnya naik maka viskositas naik dan sebaliknya. c. Suhu tubuh: bila suhu tubuh naik, viskositas turun. d) Kecepatan aliran darah: bila kecepatan aliran darah turun maka viskositas naik. d. Diameter pembuluh darah: bila diameter pembuluh darah kurang dari 1,5 mm, maka viskositas darah turun. Hal ini dikenal sebagai Fahreus-Lindquist effect. Di dalam pembuluh darah kecil dimana darah mengalir lambat, maka d) dan e) bekerja saling berlawanan. Agar darah dapat mengalir dan mencapai seluruh bagian tubuh, maka diperlukan adanya tekanan darah minimum yang disebut juga critical clossing pressureyield pressure. Tekanan minimal ini diperlukan untuk membuka rongga pembuluh darah kecil (kapiler) yaitu sebesar 20 mm Air Raksa.(Hg). Kecepatan aliran darah yang tercepat pada Aorta (pembuluh darah tempat keluarnya darah dari jantung), makin jauh makin rendah kecepatannya. Jumlah total darah yang dipompa keluar jantung kira-kira 5,5 liter darah per menit. 1.6 Penggolongan pembuluh darah Be0rdasarkan ukuran dan fungsinya, pembuluh darah dapat digolongkan sebagai berikut:



a. Windkessel vessels (compression chamber): pembuluh darah yang sang energi potensial yang dirubah menjadi energi kenetik. Resistance vessels: diameter agak kecil, memiliki sistem pengaturan yang sangat efisien dan diatur pula oleh sistem syaraf otonom. b. Exchange vessels: pembuluh darah kapiler (kapilaria). Pembuluh terkecil, dindingnya terdiri dari 1 lapisan sel. Disini terjadi pertukaran air dan zat-zat di dalamnya antara darah dengan cairan tubuh lainnya (cairan interstitiil). c. Capacity vessels: pembuluh-pembuluh darah balik (vena dan venuli), dapat menampung darah dalam jumlah banyak. d. Shunt vessels: aliran darah yang tidak melalui pembuluh kapiler akan melewati shunt ini, tidak turut dalam pertukaran cairan dan zat-zat., diatur oleh sistem syaraf otonom dan hanya terdapat di beberapa tempat, misal: kulit. Gunanya agar darah lebih mudah mengeluarkan panas keluar tubuh/permukaan. Jantung memompa darah secara terputus-putus (intermittent) kedalam pembuluh darah terbesar (aorta), selanjutnya kedalam arteri, dst sehingga tekanan darah di dalamnya berganti-ganti naik turun. Aorta dan arteri merupakan pembuluh darah yang elastis sehingga tekanan yang mendadak naik dapat turun secara berangsur-angsur dan disebarkan keseluruh tubuh. Oleh karena itu



aorta



dan



arteri besar dinamakan



Windkessel vessels (compression chamber). Jenis tekanan darah dapat dibedakan sbb: Tekanan sistole: tekanan darah tertinggi selama 1 siklus jantung, merupakan tekanan yang dialami pembuluh darah saat jantung berdenyut/memompakan darah keluar jantung. Pada orang dewasa normal tekanan sistole berkisar 120 mm Hg Tekanan diastole: tekanan darah terendah selama 1 siklus jantung, suatu tekanan di dalam pembuluh darah saat jantung beristirahat. Pada orang dewasa tekanan diastole berkisar 80 mm Hg. Tekanan nadi: selisih antara tekanan sistole dan diastole. misal: aorta dan arteri besar lainnya. Pembuluh ini sangat elastis dan menyimpan



1.7 Patway



1.8 Faktor yang Mempengaruhi Sirkulasi 1. Usia Usia seseorang mempengaruhi fungsi organ. Peningkatan usia akan mempengaruhi fungsi organ. Kemampuan organ untuk menjaga homeostasis menurun. 2. Gaya hidup Kebiasaan yang sehat akan mempengaruhi pola hidup seseorang, bagaimana seseorang memilih cara hidupnya ini juga dapat berkontribusi pada gangguan dan sirkulasi. Seperti merokok, obat dan alkohol, kurang aktifitas fisik dan olahraga, serta obesitas. 3. Gangguan Kesehatan Seperti hipertensi, anemia, gagal jantung, dysaritmia dan lain-lain 2.1 Konsep Asuhan Keperawatan Sirkulasi 1. Pengkajian 1) Pemeriksaan Fisik Paru-paru Inspeksi a. Bentuk Dada  Normal : diameter anterior posterior - transversal = 1:2. Pigeont chest (dada burung) : strernum menonjol ke depan, diameter anterior posterior > transversal  Barrel chest (dada tong): anterior posterior: transversal = 1:1  Funnel chest : anterior posterior mengecil, strenum menonjol ke dalam. b. Ekspansi : simetris/tidak c. Şifat pernapasan : pernapasan dada dan perut d. Frekuensi pernapasan : 16-20 x/menit Palpasi a. Nyeri tekan pada dada kemungkinan terapat fraktur atau tidak b. Kesimetrisan ekspansi dada, dengan cara meletakkan kedua telapak tangan secara datar, bisa anterior dan posterior, anjurkan tarik nafas c. Taktil fremitus, dengan cara meletakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi dada, anjurkan pasien menyebutkan tujuh-tujuh Perkusi a. Paru normal : sonor b. Pneumothoraks : hipersonor



c. Jaringan nadat (iantung, hati):pekak d. Daerah yang berongga : tympani e. Batas organ 



Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor : ics 7/8 (paru-lambung)







Sisi dada kanan :ics 4/5 (paru-hati)







Dinding posterior : supraskapularis (3-4 jari di pundak) batas atas paru



Auskultasi a. Suara nafas vesikuler b. Suara tambahan  Ronchi (ronchi kering): terdapat sekret kental/lengket  Rales (ronchi basah) : suara yang terputus akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspirasi  Wheezing : karena obstruksi jalan napas 2) Pemeriksaan Fisik Jantung Inspeksi a. Bentuk Dada  Normal: simetris  Menonjol : pembesaran jantung, efusi pleura  Denyut jantung amati apeks (ics 5 midclavikula sinistra) Palpasi  Denyut apeks (letak dan kekuatan), meningkat bila curah jantung bedar, hipertrofi jantung Perkusi  Jantung normal : pekak Auskultasi  Bunyi jantung I (S1): penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB  Bunyi jantung II (S2): penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB 2.2 Diagnosa Keperawatan dan Intervensi PENURUNAN CURAH JANTUNG (D.0008) Kategori ; Fisiologis Subkategori : Sirkulasi Definisi Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh



Penyebab 1. Perubahan irama jantung 2. Perubahan frekuensi jantung 3. Perubahan kontraktilitas 4. Perubahan preload 5. Perubahan afterload Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Perubahan irama jantung



Objektif 1.



1) Palpitast



Perubahan irama jantung 1) Bradikardia/takikardia



2. Perubahan preload



2) Gambaran EKG aritmia



1) Lelah 3. Perubahan afterload



atau gangguan konduksi 2.



1) Dispnea



Perubahan preload 1) Edema 2) Distensi vena jugularis 3) Central venous pressure (CVP) meningkat menurun 4) Hepatomegali



4. Perubahan kontraktilitas



3.



Perubahan After load



1) Paroxysmal noctural



1) Tekanan darah meningkat menurun



2) dyspnea (PND)



2) Nadi perifer teraba lemah



3) 2) Ortopnea



3) Capillary refill time >3 detik



4) 3) Batuk



4) Oliguria 5) Wama kulit pucat dan/atau sianosis 4.



Perubahan kontraktilitas 1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 2) Ejection fraction (EF) menurun



Gejala dan Tanda Minor Subjektif 1. Perubahan preload (tidak tersedia)



Objektif 1.



Perubahan preload 1) Murmur jantung 2) Berat badan bertambah



2. Perubahan afterload (tidak tersedia)



3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun



2. 3. Perubahan kontraktilitas



Perubahan afterload 1) Pulmonary vascular resistance (PVR)



(tidak tersedia)



meningkat/menurun 2) Systemic vascular resitance (SVR) meningkat/menurun



4. Perilaku/emosional



3.



Perubahan kontraktilitas



1) Cemas



1) Cardiac index (CI) menurun



2) Gelisah



2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun 3) Stroke volumo index (SVI) menurun 4.



Perilaku/emosional (tidak tersedia)



Kondisi Klinis Terkait 1. Gagal jantung kongestif 2. Sindrom koroner akut 3. Stenosis mitral 4. YRegurgitasi mitral 5. Stenosis aorta 6. Regurgitasi aorta 7. Stenosis trikuspidal 8. Regurgitasi trikuspidal 9. Stenosis pulmonal 10. Regurgitasi pulmonal 11. Aritmia 12. Penyakit jantung bawaan Daftar Luaran Keperawatan Curah Jantung



L. 02008



Definisi Keadekuatan Jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh



Ekspetasi



Meningkat



Kriteria Hasil Menurun 1 1 Perifer 1 Ejection Fraction 1 Kekuatan



nadi



Cukup menurun 2 2 2 2



Sedang



Cukup



Meningkat



3 3 3 3



meningkat 4 4 4 4



5 5 5 5



3 sedang



4 Cukup



5 Menurun



(EF) Cardiac Indeks (CI) Left



Ventricular



stroke work index (LVSWI) Stroke



Volume



index (SVI) 1 2 Meningka Cukup t 1 Palpitasi 1 Bradikardia 1 1 Takikardia 1 Gambaran EKG 1 1 aritmia 1 Lelah 1 Edema 1 Distensi vena 1 Jugularis 1 Dispnea



meningk



menurun



at 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5



2



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



Oliguria



1



2



3



4



5



Pucat/Sianosis



1



2



3



4



5



Proxysmal



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



nocturnal dyspnea (PND) Ortopnea



Batuk Suara jantung S3 Suara Jantung S4 Murmur Jantung Berat badan



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Memburu



Cukup



Sedang



Cukup



Membaik



k



Memburu



Hepatomegali Pulmonaru vascular resistence (PVR) Systemic Vascular resitance Membaik



k 1 1 Capillary refill time 1 (CRT) 1 Tekanan darah



Pulmonary



2 2 2 2



3 3 3 3



4 4 4 4



5 5 5 5



aftery



wodge Pressure (PAWP) Central



Venous



pressure SIKI 1.2.3



Intervensi Keperawatan SIKI



1. 2. 3. 4. 5.



PERAWATAN JANTUNG I.02075 Definisi Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard Tindakan Observasi Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, peningkatan CPV) Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat) Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu) Monitor intake dan output cairan Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama



6. Monitor saturasi oksigen 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri) 8. Monitor EKG 12 sadapoan 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi) 10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP) 11. Monitor fungsi alat pacu jantung 12. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum dan sesudah aktifitas 13. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor, calcium channel blocker, digoksin) Terapeutik 1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman 2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak) 3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi 4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup sehat 5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu 6. Berikan dukungan emosional dan spiritual 7. Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen >94% Edukasi 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 3. Anjurkan berhenti merokok 4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung



PERAWATAN JANTUNG AKUT : AKUT( I.02076) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidakseimbangan antara ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard Tindakan Observasi 1. Identifikasi karakteristik  nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)



2. 3. 4.



Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi) Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia( mis. kalium, magnesium serum) 5. Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I) 6. Monitor saturasi oksigen 7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut(mis. Skor TIMI, Killip, Crusade) Terapiutik 1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam 2. Pasang akses intravena 3. Puasakan hingga bebas nyeri 4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress 5. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan 6. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu 7. Berikan dukungan spiritual dan emosional Edukasi 1. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada 2. Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis. Mengedan sat BAB atau batuk) 3. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien 4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan Kolabaorasi 1. Kolaborasi pemberian antiplatelat, jika perlu 2. Kolaborasi pemberian antiangina(mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel bloker) 3. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu 4. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu 5. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis., pelunak, tinja, antiemetik) 6. Kolaborasi pemberian trombus dengan antikoagulan, jika perlu 7. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada , jika perlu



SDKI



Perfusi Perifer Tidak Efektif



D.0009



Kategori : fisiologis Subkategori : sirkulasi Definisi Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolism tubuh



Penyebab 1. Hiperglikemia 2. Penurunan konsentrasi hemoglobin 3. Peningkatan tekanan darah 4. Kekurangan volume cairan 5. Penurunan aliran areri dan/atau vena 6. Kurnag terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) 7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes mellitus, hiperliprdrmia) 8. Kurang aktivitas fisik Gejala dan tanda mayor Subjektif (tidak tersedia)



Objektif 1. Pengisian kapiler >3 detik 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba 3. Akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgor kulit menurun



Gejala dan tanda minor Subjektif 1. Parastesia 2. Nyeri ekstermitas Kondisi klinis terkait (klaudikasi intermiten) 1. Tromboflebitis



2. Diabetes milletus 3. Anemia 4. Gagal jantung kongestif 5. Kelainan jantung kongenital 6. Thrombosis arteri 7. Varises 8. Thrombosis vena dalam 9. Sindrom kompartemen Daftar tautan SDKI-SLKI



Perfusi perifer tidak efektif



Objektif



1. Edema 2. Penyembuhan luka lambat 3. Indeks ankle-brachial