Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010) [PDF]

Citation preview

Kategori : Fisiologis, Subkategori: Sirkulasi Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan [Kode Diagnosa: D.0010] Diagnosa Keperawatan Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Definisi Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan. Faktor Risiko 1. Kekurangan volume cairan 2. Hipoksia 3. Hipotermia 4. Hipokalemia/hiperkalemia 5. Asidosis 6. Toksin (mis. keracunan, overdosis obat) 7. Tamponade jantung 8. Tension pneumothorax 9. Trombosis jantung 10. Trombosis paru (emboli paru)



Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi Keperawatan



Tujuan : Setelah dilakukan intevensi keperawatan selama ………… maka Sirkulasi Spontan Meningkat, dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil : * Tingkat kesadaran Saturasi oksigen



** Gambaran EKG aritmia *** Frekuensi nadi Tekanan darah Frekuensi napas Suhu tubuh ETCO2 Produksi urine



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1 1 1



2 2 2



3 3 3



4 4 4



5 5 5



Perawatan Jantung Akut [I.02076] Observasi  Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)  Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)  Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis. kalium, magnesium serum)  Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)  Monitor saturasi oksigen  Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. skor TIMI, Kilip, Crusade) Terapeutik  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam  Pasang akses intravena  Puasakan hingga bebas nyeri  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres  Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan  Siapkan menjalani intervensi coroner perkutan, jika perlu  Berikan dukungan emosional dan spiritual Edukasi  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada  Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis. mengedan saat BAB atau batuk)  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien  Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu  Kolaborasi pemberian antiangina (mis. nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker)  Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu  Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu  Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis. pelunak tinja, antiemetic)  Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan, jika perlu  Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu Pertolongan Pertama [I.02080] Observasi  Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan  Identifikasi respon pasien dengan AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)  Monitor tanda-tanda vital  Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau) Terapeutik  Meminta pertolongan, jika perlu  Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada cedera otot ekstremitas  Lakukan penghentian perdarahan (mis. penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)  Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air mengalir  Lepaskan sengatan dari kulit  Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang sesuai Edukasi



 Ajarkan Teknik perawatan luka  Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis. antibiotik profilaksis, vaksin, antihistamin, antiinflamasi dan analgetik), jika perlu



Keterangan Skor * ** ***



Menurun (1) Meningkat (1) Memburuk (1)



Cukup Menurun (2) Cukup Meningkat (2) Cukup Memburuk (2)



Sedang (3) Sedang (3) Sedang (3)



Cukup Meningkat (4) Cukup Menurun (4) Cukup Membaik (4)



Meningkat (5) Menurun (5) Membaik (5)



Referensi Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. DPP PPNI: Jakarta Selatan. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan. Kondisi Klinis Terkait Bradikardia, Takikardia, Sindrom koroner akut, Gagal jantung, Kardiomiopati, Miokarditis, Disritmia, Trauma, Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial), Keracunan, Overdosis, Tenggelam, Emboli Paru.