ETOS2016-Form Data Ekonomi Keluarga [PDF]

Citation preview

F-C3.2-3-09/Rev. 04 FORM DATA EKONOMI KELUARGA



NOMOR PENDAFTARAN



:



DATA DIRI PENDAFTAR Nama lengkap peserta



:___________________________________________________



Asal SMA



:___________________________________________________



Jurusan/kampus



: ___________________________________________________



Alamat Lengkap



:___________________________________________________



___________________________________________________ Telepon (harus diisi)



:___________________________________________________



DATA KELUARGA No 1



2



3



4



Perihal Nama lengkap ayah Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap



Jawaban/Isian



No. telepon Nama lengkap ibu Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap No. telepon Nama lengkap wali/penyongkong dana lainnya Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap No. telepon Calon etoser adalah anak keberapa



Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri



______ dari _______ bersaudara



Keterangan



F-C3.2-3-09/Rev. 04 Jumlah tanggungan keluarga yang lain TOTAL TANGGUNGAN KELUARGA



DATA PENGHASILAN KELUARGA Anggota Keluarga



Jumlah Penghasilan



Penghasilan yang di sumbangkan ke keluarga



Keterangan



Ayah Ibu Saudara (kakak/adik)* 1 Saudara (kakak/adik)* 2 Saudara (kakak/adik)* 3 Penghasilan lain TOTAL PENGHASILAN KELUARGA (per bulan) Keterangan : * coret yang tidak sesuai DATA PENGELUARAN KELUARGA Jenis Kebutuhan Kebutuhan hidup (makan) Kebutuhan rumah tangga (sabun, ditergen, dll) Tanggungan pendidikan



Tanggungan kesehatan Bayar Listrik Tanggungan hutang/cicilan Bayar telepon Lain-lain Total pengeluaran



Besar Pengeluaran Rp Rp SD SMP SMA Kuliah Rp Rp Rp Rp Rp Rp



: : : :



Rp Rp Rp Rp



DATA RUMAH Perihal Status kepemilikan rumah



Jawaban/Isian a.warisan b.milik sendiri c.sewa (sendiri/gabung)* d.menumpang



Status kepemilikan tanah



a.warisan



Keterangan Dari : Status : Harga beli : Harga sewa : Rp Milik : Hubungan : Dari : Status :



F-C3.2-3-09/Rev. 04 Perihal



Jawaban/Isian b.milik sendiri c.sewa (sendiri/gabung)* d.menumpang



Luas tanah Luas bangunan Dinding rumah



x x



m m



a.permanen b.semi permanen c.darurat



Atap rumah



a.permanen b.semi permanen c.darurat



Lantai rumah



a.permanen b.semi permanen c.darurat



Halaman depan rumah Halaman belakang rumah Ruang tamu Ruang keluarga Ruang makan Kamar tidur



Keterangan Harga beli : Harga sewa : Rp Milik : Hubungan :



Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak *



Dapur Ada/tidak * Kamar mandi Ada/tidak * WC Ada/tidak * Keterangan : * coret yang tidak sesuai



Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak terawat * Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak terawat * Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak terawat * Luas : x m Luas : x m Luas : x m Luas : x m Luas : x m Jumlah : Luas : x m Luas : x m Luas : x m Luas : x m



PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA Nama alat Televisi Kulkas Kompor gas Handphone Motor Sepeda



jumlah



ukuran



merek



Cara mendapatkan Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih*



Kegunaan



F-C3.2-3-09/Rev. 04 Meubeler Mobil Lain-lain Keterangan : * coret yang tidak sesuai



Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih*



LAIN-LAIN Perihal Sumber penerangan Kepemilikan Sumber Listrik Alat memasak



Jenis Listrik/lampu minyak/tanpa penerangan* Sendiri/Tetangga* Kompor gas/kompor minyak/tungku*



Keterangan : * coret yang tidak sesuai



__________________, _______ Calon Penerima Manfaat



_________________________ No.HP : _______________ Catatan (diisi oleh panitia)



Sse



__________________, _______ Petugas home visit



_________________________ No.HP : ____________



Keterangan Daya listrik :



watt