16 0 58 KB
DATA KELUARGA TP PKK KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU DESA SILUMBOYAH Dasawisma : …………………………………. Alamat KK Sama dengan Alamat Rumah : □ Ya □ Tidak Alamat Sesuai Kartu Keluarga : ……….. Kelurahan/Desa : ………. Provinsi Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin
: ………. : ………. : □ Laki-laki
Jumlah Anggota Keluarga : ……….. 1. Jumlah KK : ……….. 2. Jumlah : ……….. a) Balita : ……….. Anak e) Ibu Hamil : ……….. Orang
No 1
NOMOR REGISTRASI 2
: ……….
Kecamatan
: ……….
Kode Pos
: ……….
RT: ………. Kota/Kabupate n
RW: ………. : ……….
□ Perempuan Orang KK
Laki-Laki : ……….. Orang
b) PUS f) Ibu Menyusui
NAMA ANGGOTA KELUARGA 3
: ……….. Orang : ……….. Orang
STATUS DALAM KELUARGA 4
STATUS DALAM PERKAWINAN 5
Perempuan : ……….. Orang
c) WUS g) Lansi a
: ……….. Orang : ……….. Orang
JENIS KELAMIN L P 6 7
TANGGAL LAHIR / UMUR 8
d) Disabilitas
: ……….. Orang
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
9
10
*Status dalam keluarga: Suami, Istri, Anak, Menantu, Keluarga, dll)
Status dalam perkawinan: Kawin, Tidak Kawin