15 0 342 KB
F-C3.2-3-09/Rev. 04 FORM DATA EKONOMI KELUARGA
NOMOR PENDAFTARAN
:
DATA DIRI PENDAFTAR Nama lengkap peserta
:___________________________________________________
Asal SMA
:___________________________________________________
Jurusan/kampus
: ___________________________________________________
Alamat Lengkap
:___________________________________________________
___________________________________________________ Telepon (harus diisi)
:___________________________________________________
DATA KELUARGA No 1
2
3
4
Perihal Nama lengkap ayah Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap
Jawaban/Isian
No. telepon Nama lengkap ibu Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap No. telepon Nama lengkap wali/penyongkong dana lainnya Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap No. telepon Calon etoser adalah anak keberapa
Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri
______ dari _______ bersaudara
Keterangan
F-C3.2-3-09/Rev. 04 Jumlah tanggungan keluarga yang lain TOTAL TANGGUNGAN KELUARGA
DATA PENGHASILAN KELUARGA Anggota Keluarga
Jumlah Penghasilan
Penghasilan yang di sumbangkan ke keluarga
Keterangan
Ayah Ibu Saudara (kakak/adik)* 1 Saudara (kakak/adik)* 2 Saudara (kakak/adik)* 3 Penghasilan lain TOTAL PENGHASILAN KELUARGA (per bulan) Keterangan : * coret yang tidak sesuai DATA PENGELUARAN KELUARGA Jenis Kebutuhan Kebutuhan hidup (makan) Kebutuhan rumah tangga (sabun, ditergen, dll) Tanggungan pendidikan
Tanggungan kesehatan Bayar Listrik Tanggungan hutang/cicilan Bayar telepon Lain-lain Total pengeluaran
Besar Pengeluaran Rp Rp SD SMP SMA Kuliah Rp Rp Rp Rp Rp Rp
: : : :
Rp Rp Rp Rp
DATA RUMAH Perihal Status kepemilikan rumah
Jawaban/Isian a.warisan b.milik sendiri c.sewa (sendiri/gabung)* d.menumpang
Status kepemilikan tanah
a.warisan
Keterangan Dari : Status : Harga beli : Harga sewa : Rp Milik : Hubungan : Dari : Status :
F-C3.2-3-09/Rev. 04 Perihal
Jawaban/Isian b.milik sendiri c.sewa (sendiri/gabung)* d.menumpang
Luas tanah Luas bangunan Dinding rumah
x x
m m
a.permanen b.semi permanen c.darurat
Atap rumah
a.permanen b.semi permanen c.darurat
Lantai rumah
a.permanen b.semi permanen c.darurat
Halaman depan rumah Halaman belakang rumah Ruang tamu Ruang keluarga Ruang makan Kamar tidur
Keterangan Harga beli : Harga sewa : Rp Milik : Hubungan :
Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak * Ada/tidak *
Dapur Ada/tidak * Kamar mandi Ada/tidak * WC Ada/tidak * Keterangan : * coret yang tidak sesuai
Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak terawat * Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak terawat * Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak Bahan pembuat : Kondisi : terawat/tidak terawat * Luas : x m Luas : x m Luas : x m Luas : x m Luas : x m Jumlah : Luas : x m Luas : x m Luas : x m Luas : x m
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA Nama alat Televisi Kulkas Kompor gas Handphone Motor Sepeda
jumlah
ukuran
merek
Cara mendapatkan Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih*
Kegunaan
F-C3.2-3-09/Rev. 04 Meubeler Mobil Lain-lain Keterangan : * coret yang tidak sesuai
Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih* Beli/kredit/dikasih*
LAIN-LAIN Perihal Sumber penerangan Kepemilikan Sumber Listrik Alat memasak
Jenis Listrik/lampu minyak/tanpa penerangan* Sendiri/Tetangga* Kompor gas/kompor minyak/tungku*
Keterangan : * coret yang tidak sesuai
__________________, _______ Calon Penerima Manfaat
_________________________ No.HP : _______________ Catatan (diisi oleh panitia)
Sse
__________________, _______ Petugas home visit
_________________________ No.HP : ____________
Keterangan Daya listrik :
watt