Form DATA KELUARGA [PDF]

Citation preview

DATA KELUARGA TP PKK KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU DESA SILUMBOYAH Dasawisma : …………………………………. Alamat KK Sama dengan Alamat Rumah : □ Ya □ Tidak Alamat Sesuai Kartu Keluarga : ……….. Kelurahan/Desa : ………. Provinsi Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Jenis Kelamin



: ………. : ………. : □ Laki-laki



Jumlah Anggota Keluarga : ……….. 1. Jumlah KK : ……….. 2. Jumlah : ……….. a) Balita : ……….. Anak e) Ibu Hamil : ……….. Orang



No 1



NOMOR REGISTRASI 2



: ……….



Kecamatan



: ……….



Kode Pos



: ……….



RT: ………. Kota/Kabupate n



RW: ………. : ……….



□ Perempuan Orang KK



Laki-Laki : ……….. Orang



b) PUS f) Ibu Menyusui



NAMA ANGGOTA KELUARGA 3



: ……….. Orang : ……….. Orang



STATUS DALAM KELUARGA 4



STATUS DALAM PERKAWINAN 5



Perempuan : ……….. Orang



c) WUS g) Lansi a



: ……….. Orang : ……….. Orang



JENIS KELAMIN L P 6 7



TANGGAL LAHIR / UMUR 8



d) Disabilitas



: ……….. Orang



PENDIDIKAN



PEKERJAAN



9



10



*Status dalam keluarga: Suami, Istri, Anak, Menantu, Keluarga, dll)



Status dalam perkawinan: Kawin, Tidak Kawin