Eviserasi, Enukleasi Dan Protesa [PDF]

Citation preview

EVISERASI, ENUKLEASI DAN PROTESA



TINJAUAN PUSTAKA



[Type text]



A. EVISERASI Definisi Eviserasi adalah prosedur pengeluarkan isi bola mata berupa lensa, uvea, retina, vitreus, dan kadang kornea dengan meninggalkan sklera, konjungtiva, otot luar mata dan saraf optik yang utuh.6 Keuntungan dan Kerugian Eviserasi memiliki keuntungan dibandingkan enukleasi yaitu bentuk dari rongga orbital tetap dipertahankan daripada enukleasi, pembedahan dapat dilaksanakan dengan komplikasi yang lebih sedikit, hubungan jaringan kelopak mata dan otot-otot ektraokuler pada sklera dan forniks relatif tidak terganggu. dapat mengurangi rasa nyeri yang terjadi karena peradangan intraokuler. Anastesi dapat dilakukan dengan anastesi local berupa blok retrobulbar dan proses pebedahan dilakukan dalam waktu yang lebih singkat.6,7 Eviserasi memiliki kerugian karena dapat terjadinya komplikasi, dan spesimen kurang lengkap untuk dilakukan pemeriksaan histologi.7 Indikasi Pembedahan Indikasi dari pembedahan eviserasi adalah trauma penetrasi pada sklera yang masih utuh dilakukan dalam waktu kurang dari 14 hari pasca trauma, keadaan kebutaan pada mata dengan kondisi mata yang sangat nyeri, dan adanya endoftalmitis.8,9 Kontraindikasi Pembedahan Tumor intraocular dan ptisis merupakan kontraindikasi dalam melaksanakan pembedahan eviserasi.6



2



[Type text]



Teknik Operasi Berikut beberapa tahap dalam pembedahan eviserasi;10 I.



Pebedahan dilakukan menggunakan anastesi local dengan



blok



retrobulbi. Jika jaringan mengalami imflamasi maka anastesi ditambahkan atau diberikan anastesi sistemik seperti Pethidine 100 mg i.m. Pada kasus endophtalmitis anastesi sistemik lebih baik digunakan.



A



B



C Gambar 1. A: lakukan insisi dengan scapel pada daerah limbus B: potong korne menggunkan guntung C: angkat semua isi bola mata menggunkan currete. Pisahkan koroid dari sklera. 10



II. III.



Spekulum dimasukkan pada lipatan kelopak mata. Dengan menggunakan skapel, insisi dimulai pada bagian limbus, kemudian kornea dieksisi menggunakan gunting.



IV.



Isi bola mata dilepaskan menggunakan sharp currete atau spoon. Pendahan sering terjadi sehingga sangat penting untuk memastikan



[Type text]



semua bagian hitam koroid dilepaskan menggunakan bare white sclera. Jika terdapat jaringan koroid, maka terdapat factor resiko yang



memungkinkan



dikemudian hari.



terjadinya



sympatetik



ophtalmologis



Bersihkan cavum sklera menggunakan



swab



basah phenol 5% untuk membantu mengurangi rasa nyeri pasca operasi. V.



Sklera dibuka melalui drainase, cara ini digunakan untuk eviserasi pada endhoptalmitis, namun pada



eviserasi yang diindikasikan



penyakit lain penggunaan catgut untuk menutup sklera dan jaringan konjungtiva disekitarnya. VI.



Salep antibiotik digunakan sebelum dilakukan bebat tekan pada mata yang dilakukan pembedahan.



Komplikasi Pada saat operasi dilakukan dapat terjadi penyebaran keganasan secara orbital dan sistemik apabila tidak dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada tumor intraokuler yang jarang terlihat pada rontgen. Pemeriksaan oftalmoskopi dan USG dapat dilakukan untuk mendeteksi tumor intraokuler sebelum dilakukan tindakan eviserasi.(1) Setelah dilakukan pembedahan eviserasi dapat terjadi simpatik oftalmia. pada penelitian yang dilakukan oleh Green dkk, dilaporkan tiga dari empat pasien yang diteliti direncanakan untuk mengeluarkan semua jaringan uveal namun dari hasil penelitian melanosit uveal tidak dapat dihilangkan dengan pembedahan eviserasi.(1) B. ENUKLEASI Definisi Enukleasi adalah prosedur pengeluaran bola mata dengan melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya didalam rongga orbita. Jaringan yang dipotong adalah seluruh otot penggerak mata, sebagian nervus optikus



[Type text]



anterior dan melepaskan conjungtiva dari bola mata dengan usaha untuk mempertahankan conjungtiva, kapsula tenon, serta otot ekstraokular.6 Keuntungan dan Kerugian Enukleasi memiliki keuntungan dibandingkan eviserasi berupa tidak akan terjadi komplikasi simpatik oftalmia pasca operasi karena memungkinkan untuk mengangkat semua jaringan uveal. Enukleasi memungkinkan untuk pemeriksaan histopatologi menyeluruh pada bola mata dan saraf optik untuk mendiagnosis dan melihat keganasan intraokuler maupun ekstraokuler.7 Enukleasi memiliki kerugian berupa estetika karena perubahan anatomi dan fisiologi orbital, dapat berupa penurunan aliran darah orbital, lemak orbital mengalami atrofi, penurunan volume rongga orbital, terjadinya gangguan pertumbuhan tulang yang membentuk orbital pada masa pertumbuhan anak-anak, ganguan levator palpebra superior dan menyebabkan perubahan posisi kelopak mata atas dan bawah.7 Indikasi Pembedahan Indikasi dari pembedahan enukleasi adalah keganasan intraokuler, mata yang buta namun mengalami nyeri yang hebat, trauma penetrasi, ptisis bulbi, dan pencegahan terjadinya simpatik oftalmia.8,9 Teknik Operasi Berikut beberapa tahap dalam pembedahan enukleasi;10 I.



Pembedahan dilakukan dengan anastesi local yaitu blok retrobulbar namun pada anak- anak dianjurkan untuk menggunakan anastesi sistemik.



II. III.



Sebuah speculum dimasukkan. Menggunakan forceps dan gunting dibuat insisi pada konjungtiva, memutaari limbus untuk memisahkan konjungtiva dan kornea.



[Type text]



IV.



Menggunakan gunting, konjungtiva dipisahkan dari bola mata menjadi empat kuadran yang dibuat diantara otot-otot ekstraokular.



V.



Menggunakan pengait otot (strabismus hook) untuk menjepit masing-masing



kuadran.



Tandai



dengan



strabismus



hook



dibelakang konjungtiva diantara otot-otot rectus kemudian buat simpul dibawah otot-otot. Masing-masing otot dibagi sekitar 1-2 mm dari orbita.



A



B Gambar 2. A: Pisahkan konjungtiva dari bola mata menggunakan gunting B: Kait otot rectus menggunkan kaitan strabismus. 10



VI.



Gunting melingkar sekitar mata dari temporal atau nasal sampai ke saraf optik membuka



yang terasa sempit pada gunting. Ujung gunting dan



kemudian



mengguntik



saraf



optik.



Ketika



pembedahan enukleasi dilakukan karena suspek retinoblastoma, sangat penting untuk menggungting saraf sejauh mungkin yang



[Type text]



dapat silakukan. Pendarahan yang terjadi diatasi menggunakan artery forceps.



Gambar 3. Potong saraf optik menggunakan gunting heavy curved. tarik pada otot rektus agar muda untuk menggapai saraf optik pada bagian belakang bola mata.10



VII.



Prolaps bola mata dapat terjadi selama pembedahan. The dinding bola mata ditahan dengan swab gauze dan ditekan selama 5 menit untuk menghentikan pendarahan.



VIII.



Semestinya luka dinutup dalam dua lapisan. Satu lapis kapsul tenon dan lapis kedua adalah konjungtiva yang dijahit menggunakan absorsable sutures



IX.



Salep antibiotik digunakan sebelum dilakukan bebat tekan pada mata



Komplikasi Pada saat dilakukan pembeahan enukleasi dapat terjadi perdarahan, perforasi bola mata yang diangkat dan cedera pada struktur orbita. Setelah dilakukan pembedahan enukleasi dapat terjadi infeksi, ptosis, enoftalmus dan kista orbital.6 C. PROTESA Definisi Protesa merupakan anggota tubuh buatan. Protesa mata adalah mata



[Type text]



buatan atau palsu yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi kosmetik mata.11 Protesa dapat dipasang pada seorang pasien sekitar 6-8 minggu pasca operasi dilakukan.9 Tujuan Pembuatan Protesa Pemasangan protesa pada pasien pasca operasi eviserasi atau enukleasi bertujuan untuk;12 1. Mencegah lemas dan hilangnya bentuk kelopak mata. Pada keadaan normal kelopak mata memperoleh dukungan dari bola mata. Hilangnya bola mata akan menyebabkan hilangnya dukungan, pengisian rongga mata yang kosong dengan protesa mata, akan kembali memberikan dukungan terhadap kelopak mata sehingga tidak lemas dan bentuknya dapat diperbaiki. 2. Membantu mengatur kembali gerakan kelopak mata. Gerakan kelopak mata disebabkan kontraksi otot-otot pada kelopak mata dan otot sekitarnya. Hilangnya bola mata menyebabkan gerakan kelopak mata terganggu. Pembuatan protesa mata membantu memulihkan gerakan kelopak mata tersebut. 3. Melindungi ruangan yang peka dari gangguan masuknya benda asing yang dapat menimbulkan luka. Protesa mata berfungsi sebagai penutup celah antara kelopak mata atas dan kelopak mata bawah. Dengan demikian benda-benda asing tidak mudah memasuki ruangan mata yang telah kosong. 4. Mempertahankan tonus otot-otot muka lainnya yang perlekatannya maupun serabut ototnya ada didalam atau didekat orbikularis okuli. Perubahan tonus otot-otot tersebut akan menyebabkan asimetri muka. 5. Untuk tujuan kosmetika dan estetik. Tujuan ini bagi pasien dirasakan paling penting. Untuk mencapai ini segi estetika harus diperhatikan. Hal ini dapat menyangkut tonus dari



[Type text]



otot, pembukaan atau penutupan kelopak mata, warna sklera, warna iris dan pupil. 6. Memulihkan kepercayaan diri pasien. Kehilangan bola mata akan mengakibatkan perubahan muka yang lebih buruk. Pada beberapa orang hal ini akan merupakan hambatan atas kepercayaan dirinya. Pemakaian protesa mata dapat memulihkan kembali kepercayaan diri pasien. 7. Mencegah jaringan dan kelopak mata mengalami atrofi. Kehilangan bola mata yang tidak segera diganti dengan protesa mata dalam jangka waktu lama akan mempengaruhi fungsi jaringan sekitarnya dan kelopak mata dapat mengalami atrofi Indikasi Pemasangan Pasien yang melakukan operasi eviserasi atau enukleasi.11 Macam-macam Protesa Mata Protesa mata yang beredar di pasaran terdiri dari protesa mata sediaan (stock eye) dan protesa mata individual. Stock eye adalah protesa mata buatan pabrik. Pada pasien yang menggunakan protesa jenis ini terdapat kemungkinan terjadinya tekanan yang berlebihan dan tidak merata terhadap jaringan rongga mata yang dapat mengakibatkan protesa mata tertekan balik sehingga mudah lepas baik saat diam maupun saat bergerak/melirik. Tekanan yang berlebihan dan tidak merata ini dapat menimbulkan iritasi kelenjar air mata, abrasi serta ulserasi pada konjungtiva.12 Protesa mata individual adalah protesa mata yang dibuat dengan pencetakan langsung ke soket pasien. Dengan cara ini bentuk dan ukuran protesa mata dapat sesuai dengan anatomi dan fungsi jaringan yang tersisa. Bentuk dan warnanya juga dapat dibuat mendekati mata alami sehingga estetik dan kenyamanan lebih mendekati mata alami. Dari segi bahan, protesa mata terdiri dari protesa mata kaca dan plastik (akrilik).12



[Type text]



Prosedur Pembuatan Tahap pembuatan protesa untuk pasien secara individu;12 1. Tahap pencetakan dan pemendaman alginat. Disiapkan sendok cetak khusus berupa plat akrilik berlubang-lubang berbentuk oval dengan diameter 2 – 3 cm.dimana dibagian tengah diberi pegangan dari kawat atau akriilk. Pasien duduk tegak dengan kepala menyandar tegak lurus, kemudian memandang kedepan sehingga pupil terletak ditengah-tengah. Alginat diaduk agak encer dan dimasukkan kedalam syringe plastic. Kelopak mata dengan hati-hati dibuka dan alginat dalam syringe ditekan supaya mengalir ke seluruh dasar rongga mata, alginat yang masih berlebih didalam syringe sebagian diletakkan pada permukaan sendok cetak yang kemudian ditempatkan pada rongga mata. Sebelum alginat mengeras, pasien disuruh seolah-olah menggerakkan bola mata ke atas, ke bawah, ke samping kiri dan ke samping kanan, dengan demikian permukaan basis rongga mata akan tercetak secara fungsional sehingga bagian posterior protesa terbentuk sesuai dengan gerakan fungsi otot pada basis rongga mata. Setelah alginat mengeras, cetakan dikeluarkan dengan hati-hati dari rongga mata dan diperoleh cetakan negatif dari rongga mata. Pendam alginat dengan gips batu sampai mengisi setengah bagian cetakan, setelah gips mengeras dibuat lubang kunci dan diberi vaselin, kemudian setengah bagian cetakan diisi lagi dengan adukan gips. Setelah gips mengeras, cetakan alginate dibuang sehingga didapat cetakan dari gips untuk membuat pola lilin.



[Type text]



Gambar 4. A. Pencetakan dengan syringe; B. Sendok cetak terpasang; C. Hasil cetakan.12



2. Pembuatan pola lilin sklera. Basahi permukaan cetakan gips dengan air lalu lilin cair dimasukkan kedalam cetakan, bila lilin mulai mengeras maka permukaan lilin ditekan dengan jari untuk mengurangi pengkerutan lilin. Cetakan pola lilin disesuaikan dengan kecembungan mata alami dimana bagian tertinggi kecembungan terletak pada daerah pupil. Kemudian lakukan uji coba pada pasien sehingga didapat bentuk bola mata yang paling sesuai dengan mata alami. Setelah semua sesuai maka permukaan pola lilin dihaluskan.



Gambar 5. A. Pola lilin sklera; B. Uji coba pola lilin sklera. 12



3. Pemendaman pola lilin dan pengisian akrilik sklera Pola lilin dipendam dalam kuvet dengan permukaan anterior menghadap kebawah, setelah gips mengeras, permukaannya diberi lapisan vaselin kemudian adukan gips diisikan pada kuvet bagian atas. Setelah gips pada kuvet bagian atas mengeras, kuvet bagian atas dan bawah dibuka dan pola lilin dibuang dengan cara dicongkel memakai pisau lilin. Permukaan cetakan kemudian diolesi cold mold seal sebagai separating medium dan ditunggu sampai kering. Akrilik warna yang sesuai dengan sklera dicampurkan dalam jumlah yang cukup dan tidak boleh ada monomer yang berlebihan. Adukan akrilik diisikan pada cetakan kuvet bawah dan diatasnya diletakkan selembar kertas selofan. Kuvet atas dipasang dan dilakukan pres percobaan perlahan-lahan dengan tekanan ringan. Kelebihan akrilik dibuang, kertas selofan dilepas, kuvet dipasangkan kembali dan dilakukan pres terakhir.



[Type text]



Kemudian dilakukan penggodokan dalam air selama ± 1 jam. Setelah dingin, sklera akrilik dilepas dari pendaman gips batu. Pendaman gips batu jangan sampai rusak, karena akan dipergunakan kembali. Kelebihan pada sklera akrilik dibuang kemudian dipoles.



Gambar 6. Pola lilin sklera dipendam dalam kuvet A = Permukaan kuvet bawah; B = Permukaan kuvet atas. 12



4. Menentukan letak iris, melubangi iris dan mengurangi permukaan sklera. Sklera akrilik yang sudah dipoles dimasukkan kedalam rongga mata dan diteliti, bila sudah pas, tentukan titik pusat pupil lalu beri tanda dengan pensil tinta.5 Diameter iris pada mata sebelahnya diukur dengan pita plastik transparan dengan diameter lubang mulai 8 mm sampai 15 mm, diameter iris rata-rata 11,5 mm. Dengan memakai jangka dibuat lingkaran pada sklera yang sesuai dengan diameter iris mata sebelahnya. Dengan menggunakan batu gerinda, bagian iris dibuang, sehingga didapat lubang dengan diameter yang sama dengan diameter iris sebelahnya. Permukaan anterior sklera kemudian dikurangi 1 – 2 mm dan dihaluskan.



[Type text]



Gambar 7. A = Uji coba pola lilin sklera; B= Menentukan letak iris.12



5. Mewarnai sklera. Permukaan anterior sklera akrilik diwarnai sesuai dengan warna alami. Pada daerah ini terlihat gambaran pembuluh darah yang berjalan dari arah medial dan lateral iris. Jalannya pembuluh darah berkelok-kelok, melengkung atau lurus. Selain pembuluh darah ada tanda-tanda lain yang harus sesuai dengan warna sklera yaitu coklat dan kuning. Untuk pewarnaan ini digunakan benang wol dan pensil kaca. Selain bagian permukaan anterior, permukaan dalam lubang anterior juga diberi warna hitam. 6. Pengisian akrilik bening. Kuvet pendaman gips batu dipakai kembali. Permukaan cetakan diolesi kembali dengan separating medium. Bagian anterior protesa dilapisi akrilik transparan bening. Tidak boleh ada monomer berlebihan. Cetakan negatif pada kuvet bawah diisi adukan akrilik secukupnya dan merata. Selembar kertas selofan ditutupkan diatasnya. Sklera akrilik kemudian ditempatkan pada kuvet atas. Kuvet atas dan bawah digabungkan dan dilakukan pres percobaan secara perlahan-lahan dengan tekanan ringan. Kuvet dibuka dan kelebihan akrilik dibuang. Sebelum dilakukan pres terakhir, kertas selofan dibuang. Penggodogan dilakukan dalam air selama ± 1 jam. Kuvet dibuka dan permukaan belakang dikurangi setebal 2 – 3 mm. Pengurangan sedikit mengecil kearah anterior. Diatas permukaan yang sudah dikurangi ditutupkan selembar kertas selofan. Dibuat adukan akrilik yang baru dan adukan ini ditempatkan pada permukaan belakang sklera diatas kertas selofan. Kuvet atas dan bawah digabungkan dan dilakukan pres percobaan. Pada proses terakhir kertas selofan tidak dibuang tetapi terus dipakai selama penggodogan. Setelah selesai penggodogan kemudian didinginkan, kuvet dibuka. Karena ada kertas selofan penutup belakang dapat dilepas dari skleranya. Bagian yang berlebih dibuang dengan batu gerinda dan protesa seluruhnya



[Type text]



dipoles sempurna. Agar protesa yang akan dipakai lebih ringan, maka sebagian akrilik sklera bagian dalam dikurangi. Permukaan dalam ini cekung dan bagian iris dibuang lebih dalam, kemudian dihaluskan.



Gambar 8. Penambahan akrilik bening.12



7. Pewarnaan iris dan pupil. Iris diwarnai dengan memakai cat minyak, pewarnaan dilakukan dengan memakai ujung pegangan kuas yang diruncingkan. Pewarnaan dilakukan dari arah posterior. Dengan bor fissure, bagian tengah iris dibuat pupil berupa lingkaran kecil dengan diameter ± 3 mm dan kedalaman ± 0,5 mm, kemudian pada iris dibuat goresan-goresan hitam yang berjalan radial, lalu iris diberi warna sesuai dengan warna mata sebelahnya. Setelah kering, penutup belakang dilekatkan dengan memakai self curing acrylic. Seluruh protesa dipoles kembali dengan sempurna dan siap dipasang pada pasien.



Gambar 9. Pewarnaan Iris dan Pupil.12



8. Instruksi dan perawatan protesa mata. Pemakai protesa mata harus benar-benar memperhatikan kebersihan yang berhubungan dengan pemakaian protesa antara lain kebersihan protesa mata, rongga mata dan tangan sebelum memasang protesa. Kebersihan protesa mata dilakukan dengan mencuci protesa dengan air



[Type text]



sabun dan dengan menggunakan sikat yang bulunya halus kemudian dibilas dengan air bersih untuk menghilangkan sisa-sisa sabun, kemudian dikeringkan dengan kain bersih. Pasien di instruksikan untuk menggunakan protesa siang dan malam.



Gambar 10. Pemasangan protesa mata A = Tanpa protesa; B = Memakai protesa mata individual yang dibuat 8 th yang lalu;



C = Protesa mata individual yang baru. 12



Cara Perawatan Protesa Dilakukan evaluasi umum terhadap umur protesa berupa kebiasaan pengguna, fungsi palpebra dan status sistem lakrimalis. Evaluasi permukaan protesa, higenitas protesa, dan cara pembersihan protesa.



[Type text]