Fistula Ani [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra-anal, disebabkan oleh perforasi atau pengaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta perbatasan anus dan rectum serta lobang lain di perineum. Kadang fistel disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter, mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya bisa lurus ataupum bengkok. Penatalaksanaan fistula ani bertujuan untuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.1,2,3



1



BAB II TINJAUAN KASUS



A. Identitas Pasien



Nama



: Tn. B



Jenis kelamin



: Laki-laki



Tanggal lahir /umur



: 46 tahun



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: wiraswasta



B. Anamnesis



Keluhan utama: keluar cairan dari lubang sekitar anus Telaah: keluhan dialami sejak 6 tahun yang lalu. Awalnya, ada bisul di sekitar lubang anus, kemudian bisul itu pecah dan mengeluarkan cairan dan nanah. Pasien merasakan nyeri dan berobat ke puskesmas, dikasi obat anti nyeri. Bisul tersebut membaik dan menghilang. Satu minggu terakhir, timbul bisul lagi di tempat yang sama. 2 hari SMRS bisul pecah mengeluarkan cairan, nanah bercampur darah. Cairan keluar sedikit-sedikit, terasa gatal, dan pasien merasakan nyeri. Nyeri bertambah saat pasien duduk, tetapi pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama Riwayat minum obat 



Anti nyeri







Antibiotik







Vitamin



2



C. Pemeriksaan fisik 



Keadaan umum: Baik







Kesadaran: kompos mentis







Tanda-tanda vital







Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 84 kali/menit



Pernapasan



: 20 kali/ menit



Suhu



: 37,0◦C



Status Generalisata



Mata



: konjungtiva pucat -/-, sklera kuning -/-, pupil isokor (3mm/3 mm)



Mulut



: mukosa basah (+)



Leher



: pembesaran KGB (-)



Thoraks Inspeksi



: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)



Palpasi



: P/ taktil fremitus kanan = kiri C/ iktus kordis di SIC V 2 jari medial LMCS



Perkusi



: P/ sonor di seluruh lapang paru C/ batas jantung normal



Auskultasi : P/ vesikuler +/+, suara tambahan (-) C/ S1-2 reguler, suara tambahan (-) Abdomen Inspeksi



: tampak simetris



Auskultasi



: peristaltik (+) N



Perkusi



: timpani



Palpasi



: nyeri tekan (-)



3



Ekstremitas







Edema



: -/-/-/-



Akral dingin



: -/-/-/-



CRT



: 1–2 detik



Motorik



: 5/5/5/5



Sensorik



: dalam batas normal



Reflek patologis



: tidak ditemukan



Status Lokalisata



Regio perianal Inspeksi: tampak fistel arah jam 2 pada posisi litotomi, ukuran 1 cm x 1 cm mengeluarkan cairan. Berwarna merah, dengan tepi menonjol. Palpasi: nyeri tekan, teraba fistel konsistensi kenyal, tepi menonjol. D. Pemeriksaan penunjang: (-) E. Diagnosis Kerja



Fistel perianal F. Penatalaksanaan



Asam mefenamat 3 x 500 mg Amoksisilin 3 x 500 mg Ranitidin 2 x 150 mg Anjuran kontrol kepoli bedah G. Prognosis



Quo ad vitam



: ad bonam



Quo ad fungtionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam



4



BAB III TINJAUAN PUSTAKA A.



Anatomi Regio Anal Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah



ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna.5 Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dan komponen m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik.5



Gambar 1. Anatomi rektum dan kanalis analis.5 5



B.



Fisiologi Regio Anal Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum



berfungsi sebagai jalan terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk keradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.6 C.



Definisi Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi,



yang menghubungkan satu ruang dari lapisan epitel anus atau rectum ke ruang lain, biasanya menuju ke epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah atau kotoran saat buang air besar. D.



Etiologi Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.



Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar 7–40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp.1 E.



Patofisiologi Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta



pada linea dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorektal, intersphingter, dan pelvirektal.3



6



Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.3



Gambar 2. Patofisiologi



F.



Manifestasi Klinis Dan Gejala Manifestasi klinik tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces dapat bocor



secara konstan dari lubang kutaneus. Bisanya fistula mengeluarkan nanah atau feces, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi, fluktuasi dan terdapat lubang bagian luar. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan gejala yang berhubungan.1,3 G.



Klasifikasi



Berdasarkan lokasi lubang bagian dalam, maka fistula dibagi dalam dua kelompok yaitu fistula letak rendah dimana lubang bagian dalam fistel ke anus terdapat di bawah cincin anorektal dan kedua adalah fistula letak tinggi dimana lubang bagian dalam fistel ke anus terdapat di atas cincin anorektal. Pentingnya menentukan apakah suatu fistel adalah letak rendah atau tinggi adalah bahwa fistula letak rendah dapat dibuka tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundel anorektal. Sedangkan pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur operasi yang lebih sulit.1



7



Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu1: 1. Intersphingterika Merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran fistel berada di daerah intersphingterika. 2. Transphingterika Biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan intersphingtrerika dengan fosa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke kulit. 3. Suprasphingterika Biasanya merupakan hasil dari abses supralevator. Seperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal dan ada perforasi di muskulus levator ani. 4. Ekstrasphingterika Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum, fossa isiorektal melalui m. levator ani dan akhirnya ke dalam anus.



Gambar 3. Klasifikasi Parks H.



Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal



toucher) ditemukan satu atau lubang bagian luar fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Lubang bagian luar fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Lubang bagian dalam fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di 8



dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah lubang bagian luar, terdapat hampir selalu hanya satu lubang bagian dalam.3  Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.  Pemeriksaan Radiologi -



Fistulografi: Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.



-



Ultrasonografi endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat diferensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.



-



MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.



-



CT-Scan: umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.



-



Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.



-



Anal Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai spingter ani.



I.



Diagnosis Diagnosa ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus-kasus yang sederhana, hukum Goodsall membantu mengantisipasi anatomi fistula perianal. Hukum ini menyatakan bahwa fistula dengan lubang bagian luar ke anterior biasanya memiliki saluran yang berbentuk lurus. Sedangkan fistula dengan lubang bagian luar ke posterior atau dorsal biasanya selalu bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar muskulus puborektal dan dapat membentuk satu atau lebih lubang perforasi di sebelah anterior.3 9



Gambar 4. hukum Goodsall J. Penatalaksanaan Pilihan pengobatan biasanya dengan tindakan operasi. Beberapa pilihan pengobatan adalah1: -



Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.



-



Fistulektomi:



Jaringan



granulasi



harus



di



eksisi



keseluruhannya



untuk



menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. -



Seton: Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot spingter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.



-



Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.



-



Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.



10



Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan. Fistulektomi



adalah



prosedur



yang



dianjurkan.



Fistulektomi



merupakan



pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka. Ada 3 bagian dari fistula yang akan dieksisi.1 1. Bukaan eksterna Biasanya di sekitar region perianal. 2. Traktus fistula Saluran yang menghubungkan antara bukaan dalam dan luar fistula. 3.



Bukaan interna. Biasanya, methylene blue akan diinjeksi untuk mengindentifikasi bukaan interna saat operasi Pertama, pasien diposisikan dalam posisi litotomi. Kemudian,lapangan operasi



dideinfeksi dengan iodine povidone 10%. Setelah itu, lubang fistula dimasukkan sonde untuk guiding melakukan irisan sesuai arah traktus fistula. Untuk menentukan fistula letak rendah atau letak tinggi, kasa steril dimasukkan dalam lubang anus. Kemudian, methylene blue diinjeksi melalui fistula. Kemudian kain kasa ditarik dan diliat sejauh mana methylene blue mewarnai kasa steril yang di dalam lubang anus. Setelah itu, mukosa/epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan dengan elektrokauter. Setelah fistula dikeluarkan. Tampon kasa yang dibasahi bethadine atau zalf kemicetin dipasang pada luka operasi yang dibiarkan terbuka.1 Untuk perawatan luka operasi post fistulektomi, luka operasi dibersihkan/ spooling betadin cair setiap hari dan setiap selesai buang air besar, ditampon lagi sampai luka menutup secara sekunder. Biasanya, masa penyembuhan berkisar 4-6 minggu. Obat antinyeri dan antibiotik akan dibekalkan setelah pasien dipulangkan untuk mencegah infeksi sekunder.1



11



Pertama, pasien diposisikan dalam posisi litotomi.



Lubang fistula dimasukkan sonde untuk guiding melakukan irisan sesuai arah traktus fistula



Kasa steril dimasukkan dalam lubang anus.



Methylene blue diinjeksi melalui fistula.



12



Kasa ditarik dan diliat sejauh mana methylene blue mewarnai kasa steril yang di dalam lubang anus.



Mukosa/epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan dengan elektrokauter.



Fistula dikeluarkan.



Fistula yang sudah dikeluarkan.



Luka operasi yang dibiarkan terbuka.Tampon kasa yang dibasahi bethadine atau zalf kemicetin dipasang pada luka operasi yang dibiarkan terbuka.



13



K.



Komplikasi Komplikasi yang bisa dialami adalah infeksi, gangguan fungsi reproduksi,



gangguan dalam berkemih, gangguan dalam defekasi dan ruptur/perforasi organ yang terkait.1,3 Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang dapat langsung terjadi antara lain1,3 1. perdarahan 2. impaksi fekal 3. hemorrhoid Komplikasi yang tertunda antara lain adalah1,3 1. Inkontinensia Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak posterior. drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak. Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus tidak dapa rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feses. Resiko ini juga menigkat seiring menua da pada wanita. 2. Rekurens Terjadi



akibat



kegagalan



dalam



mengidentifikasi



bukaan



primer



dan



mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas dan ke samping. Epitelisasi dari bukaan interna dan esterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya fistula. 3.



Stenosis analis Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis analis



L.



Prognosis Fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,



cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup sebelum jaringan granulasi menempel permukaan. Setelah operasi, resiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi 14



yaitu sekitar 21%, satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan.1,



15



BAB IV KESIMPULAN



Fistula perianal yang merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Hampir semua fistual perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum. Sebagian besar fistula perianal memerlukan operasi karena fistula



jarang sembuh



spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula setelah operasi akan mengalami kekambuhan).



16



DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat R,de Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. Hal : 747-748 2. MarkH. Beers et al. The Merck Manual. Edisi ke-18. Noida : Merck &Co., Inc. 2009. Hal :160-165 3. Leslie P.Gartners, James L.Hiatt. Concise Histology. Edisi Pertama. Beijing : Elsevier Inc. 2011. Hal :254-258 4. Richard L. Drake et al. Grays Anatomy for Students. Edisi ke-2. Canada : Elsevier.,Inc. 2010. Hal : 478-481. 5. John E. Hall, Arthur C. Guyton. Textbook of Medical Physiology.edisi ke-11. USA : Elsevier.,Inc. 2009. Hal : 455-459



17