19 0 114 KB
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja
Pendaftaran Puskesmas Kepuh
Proses yang dianalisis
Pelaksanaan Periksaan laboratorium
Tim FMEA
Nama
Peran
Ketua
dr. Siti Kodija
Mengkoordinir pelaksanaan FMEA
Anggota
Yuly tresniawati
Pelaksana laboratorium
Julaekha
Pelaksana Pendaftaran / kasir
Eep repianti
Koordinator Bp. Umum
Nani juniarti
Koordinator KIA – KB
Supiah
Koordinator usila
Neneng susanah
Koordinator MTBS
Catur wahyu i
Koordinator Gigi
Iah solihah
Koordinator PONED
Petugas pencatat (notulis)
Iip masriah
I. Tujuan a. Untuk mengetahui kesalahan-kesalahan yang mungkin terjadi di unit Laboratorium b. Untuk memperbaiki proses yang dapat menimbulkan kesalahan dan unit Laboratorium. c. Untuk mendapatkan proses yang baru yang datang meminimalkan resiko kesalahan di unit Laboratorium. II. Gambaranalur proses yang akandianalisis: Pasien Datang dan membawa permintaan Pemeriksaan laboratorium Petugas mencatat nama, usia, alamat pada Bukti laboratorium Petugas memanggil sampel pasien (darah, urine, dll) Petugas membuat catatan nota sesuai dengan jenis pemeriksaan, petugas meminta pasien ke kasir
Petugas mempersilahlkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan
Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku pemeriksaan laboratorium dan pada lembar hasil pemerilksaan untuk pasien Petugas menyerahkan lembar hasil pemeriksaan dan diminta kembali keruangan sebelumnya (Bp. Umum, KIA–Kb, Gigi, Ruang Tindakan, MTBS)
III. Identifikasi failure modes:
No
Tahapan Proses
Failure Modes
1
Pasien datang dan membawa permintaan pemeriksaan laboratorium
Penulisan nama psien pada formulir permintaan tidak terbaca
2
Petugas memcatat nama, usia, alamat pada buku laboratorium
Pasien dengan nama yang sama dapat tertukar pada saat pengambilan specimen darah
3 4
Petugas mengambil sampel pasien (darah, urine, dll) dan dilakukan
Tidak diperoleh specimen atau volume yang diperoleh tidak sesuai
pemeriksaan
dengan kebutuhan
Petugas membuat nota sesuai dengan jenis pemeriksaan, petugas menimta
Pasien tidak tahu dimana harus membayar
pasien ke kasir 5
Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan
Pasien bingung menunggu dimana ayau kursi tunggu tidak ada
6
Petugas mencatat hasil pemeriksaanpada buku pemeriksaan laboratorium
a. Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
dan pada lembar hasil pemeriksaan untuk pasien
b. Ketidaklengkapan penulisan hasil pemeriksaan
Petugas menyerahkan lembar hasil pemeriksaan dan diminta kembali
Kesalahan penyerahan formulir hasil pemeriksaan
7
keruangan sebelumnya.
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No 1
2
Tahapan Proses
Failure Modes
Akibat
Pasien datang dan membawa permintaan
Penulisan nama psien pada formulir
Kesalahan penyebutan atau pemanggilan
pemeriksaan laboratorium
permintaan tidak terbaca
nama
Petugas memcatat nama, usia, alamat pada buku
Pasien dengan nama yang sama dapat
Pasien harus diambil specimen ulang
laboratorium
tertukar pada saat pengambilan specimen darah
3 4
Petugas mengambil sampel pasien (darah, urine,
Tidak diperoleh specimen atau volume yang
dll) dan dilakukan pemeriksaan
diperoleh tidak sesuai dengan kebutuhan
Petugas membuat nota sesuai dengan jenis
Pasien tidak tahu dimana harus membayar
pemeriksaan, petugas menimta pasien ke kasir 5 6
Pasien bingung dan tidak tahu dimana tempat kasir
Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu
Pasien bingung menunggu dimana ayau
hasil pemeriksaan
kursi tunggu tidak ada
Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku
a. Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
a. Kesalahan diagnose dan terapi
pemeriksaan laboratorium dan pada lembar hasil
b. Ketidaklengkapan penulisan hasil
b. Petugas diruangan yang mengirim tidak
pemeriksaan untuk pasien 7
Pengambilan specimen ulang
pemeriksaan
Pasien merasa pegal dan tidak puas
dapat membaca lembar hasil
Petugas menyerahkan lembar hasil pemeriksaan
Kesalahan penyerahan formulir hasil
Pasien harus kembali ke laboratorium untuk
dan diminta kembali keruangan sebelumnya.
pemeriksaan
mendapatkan lembar hasil laboratorium.
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode :
No 1
2
Tahapan Proses
Failure Modes
Akibat
Penyebab
Pasien datang dan membawa
Penulisan nama psien pada
Kesalahan penyebutan atau
Petugas diruangan
permintaan pemeriksaan
formulir permintaan tidak
pemanggilan nama
dalam penulisan nama
laboratorium
terbaca
Petugas memcatat nama, usia,
Pasien dengan nama yang
Pasien harus diambil
Pemanggilan pasien
alamat pada buku laboratorium
sama dapat tertukar pada
specimen ulang
hanya berdasarkan
Upaya yang telah dilakukan -
pasien
saat pengambilan specimen
-
nama saja
darah 3
Petugas mengambil sampel
Tidak diperoleh specimen
Pengambilan specimen
Darah: Vena yang kecil
pasien (darah, urine, dll) dan
atau volume yang diperoleh
ulang
dan dalam atau keadaan
dilakukan pemeriksaan
tidak sesuai dengan
pasien yang tidak mau
kebutuhan
diam
-
Urine: Pasien tidak ingin bunag air kecil 4
Petugas membuat nota sesuai
Pasien tidak tahu dimana
Pasien bingung dan tidak
Petugas
dengan jenis pemeriksaan,
harus membayar
tahu dimana tempat kasir
menginformasikan
petugas menimta pasien ke kasir 5
6
-
kemana arah kasir
Petugas mempersilahkan pasien
Pasien bingung menunggu
Pasien merasa pegal dan
Tidak ada kursi tunggu
untuk menunggu hasil
dimana ayau kursi tunggu
tidak puas
di laboratorium
pemeriksaan
tidak ada
Petugas mencatat hasil
a. Kesalahan penulisan
a. Kesalahan diagnose dan
Petugas kurang teliti
-
-
pemeriksaan pada buku
7
hasil pemeriksaan
No
dalam melakukan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
b. Ketidaklengkapan
b. Petugas diruangan yang
pada lembar hasil pemeriksaan
penulisan hasil
mengirim tidak dapat
untuk pasien
pemeriksaan
membaca lembar hasil
pemeriksaan
Petugas menyerahkan lembar
Kesalahan penyerahan
Pasien harus kembali ke
Petugas kurang teliti
hasil pemeriksaan dan diminta
formulir hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
dalam menyerahkan
mendapatkan lembar hasil
formulir hasil
laboratorium.
pemeriksaan.
kembali keruangan sebelumnya.
VI.
terapi
-
Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut: Tahapan
Failure Modes
Analisa O
S
D
RPN
Urutan prioritas
(OxSxD)
RPN
1
2
Pasien datang dan membawa
Penulisan nama psien pada
permintaan pemeriksaan
formulir permintaan tidak
laboratorium
terbaca
Petugas memcatat nama, usia,
Pasien dengan nama yang
alamat pada buku laboratorium
sama dapat tertukar pada saat pengambilan specimen
(Occurrence)
(Severity)
(Detection)
2
4
3
24
7
1
7
4
28
6
3
7
4
84
2
2
3
5
30
5
4
3
4
48
4
7
6
4
164
1
darah 3
Petugas mengambil sampel
Tidak diperoleh specimen
pasien (darah, urine, dll) dan
atau volume yang diperoleh
dilakukan pemeriksaan
tidak sesuai dengan kebutuhan
4
Petugas membuat nota sesuai
Pasien tidak tahu dimana
dengan jenis pemeriksaan,
harus membayar
petugas menimta pasien ke kasir 5
6
Petugas mempersilahkan pasien Pasien bingung menunggu untuk menunggu hasil
dimana atau kursi tunggu
pemeriksaan
tidak ada
Petugas mencatat hasil
a. Kesalahan penulisan
pemeriksaan pada buku
hasil pemeriksaan
7
pemeriksaan laboratorium dan
b. Ketidaklengkapan
pada lembar hasil pemeriksaan
penulisan hasil
untuk pasien
pemeriksaan
Petugas menyerahkan lembar
Kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan dan diminta
formulir hasil pemeriksaan
2
6
5
60
kembali keruangan sebelumnya
VII. Tetapkan batasan untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan: NO
FAILURE MODE
RPN
KUMULATIF
1.
Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku
164
164
PRESENTASE KUMULATIF 37,44 %
KETERANGAN
3
pemeriksaan laboratorium dan pada lembar hasil pemeriksaan untuk pasien 2.
Tidak diperoleh specimen atau volume yang diperoleh
84
248
56,62 %
tidak sesuai dengan kebutuhan 3.
Kesalahan penyerahan formulir hasil pemeriksaan
60
308
70,31 %
4.
Pasien bingung menunggu dimana atau kursi tunggu
48
356
81,27 %
CUT OFF POINT
tidak ada 5. 6.
Pasien tidak tahu dimana harus membayar Pasien dengan nama yang sama dapat tertukar pada
30
386
88,12 %
28
414
94,52 %
24
438
100 %
saat pengambilan specimen darah 7.
Penulisan nama pasien pada formulir permintaan tidak terbaca
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan: NO
FAILURE MODE
RPN
Kegiatan yang direkomendasikan
Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku 1
pemeriksaan laboratorium dan pada lembar
164
Petugas melihat lebih teliti hasil pemeriksaan yang akan ditulis
hasil pemeriksaan untuk pasien 2 3 4
IX.
Tidak diperoleh specimen atau volume yang diperoleh tidak sesuai dengan kebutuhan Kesalahan penyerahan formulir hasil pemeriksaan Pasien bingung menunggu dimana atau kursi tunggu tidak ada
84 60 48
Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Petugas meraba secara perlahan untuk memastikan posisi vena petugas menyuruh pasien minum air putih terlebih dahulu. Petugas melihat lebih teliti formulir hasil pemeriksaan yang akan diserahkan kepada pasien Pengadaan kursi tunggu
Kegiatan yang direkomendasikan Petugas melihat lebih
Penanggungjawa b Penanggung
Mengecek dan
mencatat hasil
teliti hasil pemeriksaan
jawab
memastikan hasil
pemeriksaan
yang akan ditulis
Laboratorium
pemeriksaan
NO FAILURE MODE
RPN
1
164
Petugas
Keg yg dilakukan
pada buku
sudah lengkap
pemeriksaan
dan benar
laboratorium dan
O
S
D
RPN
2
2
2
8
2
2
2
8
1
2
1
2
pada lembar hasil pemeriksaan untuk pasien 2
3
Tidak diperoleh
Petugas meraba secara
Penanggung
Petugas
specimen atau
perlahan untuk
jawab
memastikan
volume yang
memastikan posisi vena
Laboratorium
posisi vena sudah
diperoleh tidak
petugas menyuruh
benar sebelum
sesuai dengan
pasien minum air putih
dilakukan
kebutuhan
terlebih dahulu.
penusukan
Kesalahan
84
60
Petugas melihat lebih
Penanggung
Petugas
penyerahan
teliti formulir hasil
jawab
mencocokan
formulir hasil
pemeriksaan yang akan
Laboratorium
identitas pasien
pemeriksaan
diserahkan kepada
dengan identitas
pasien
pada formulir hasil
pemeriksaan. 4
Pasien bingung
48
Pengadaan kursi tunggu
Penanggung
Membuat
menunggu
jawab
petunjuk arah
dimana atau
Laboratorium
0
1
0
0
kursi tunggu tidak ada
X. Menyusun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: Mendesain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan menetapkan disain baru. Petugas pendaftaran menyampaikan permasalahan yang terjadi dibagian pendaftaran dan mekam medis yang dihadiri oleh penanggung jawab UKP dan segenap karyawan yang bertugas di pendaftaran dan rekam medis.
Hasil rapat tersebut akan dilaporkan sebagai berikut: 1. Materi penyampaian permasalahan di bagian laboratorium 2. Hasil rapat ketua Tim PMKP dan petugas laboratorium 3. Redesain baru SOP pemeriksaan laboratorium
Susun SOP baru 1. Petugas laboratorium menerima formulir pemeriksaan 2. Petugas laboratorium mengecek tulisan dan kelengkapan formulir permintaan laboratorium lalu mencatat nama, usia, alamat
pada buku register. 3. a. Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien sebelum dilakukan pengambilan sampel darah. b. Petugas laboratorium mencocokkan specimen dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium. 4. Petugas laboratorium melakukan pengambilan specimen Darah : petugas laboratorium memastikan posisi vena sebelum melakukan pengambilan darah. Urine : petugas laboratorium meminta pasien untuk buang air kecil dan ditampung dalam pota urine. 5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan specimen sesuai dengan prosedur yang berlaku. 6. Petugas membuatkan nota pembayaran sesuai dengan jenis pemeriksaan, lalu petugas meminta pasien melakukan pembayaran laboratorium ke ruangan kasir. 7. Petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan pada buku pemeriksaan laboratorium dan ditulis pada lembar hasil pemeriksaan