FMEA-Penculikan Bayi [PDF]

Citation preview

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) PENCULIKAN BAYI DI RSUD CEMPAKA PUTIH



2018



BAB II ANALISA MATRIX GRADING PROSES BERESIKO TINGGI DI RSUD CEMPAKA PUTIH Identifikasi Proses Resiko Tinngi NO Kategori Resiko 1 2 3



Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien



4



Keselamatan Pasien



5



Keselamatan Pasien



No 1 2 3 4 5



Situasi Saat Ini Terjadinya penculikan bayi Reaksi Tranfusi Bayi Tertukar Kesalahan identifikasi sampel laboratorium Pasien Jatuh dari Tempat Tidur



Probability 5 =Sangat Sering Terjadi 4 = Sering Terjadi 3 = Mungkin Terjadi 2 = Jarang Terjadi 1 = Sangat Jarang



Risk Assesment Total score risk



Rangking Prioritas Resiko



Probability/LikeHood



Impact



Preparedness



1-5



1-5



1-5



5



5



5



125



1



5



4



3



60



2



4



4



3



48



3



4



4



2



32



4



3



3



3



27



5



Analisa Resiko Pro Aktif FMEA/HVA



Dampak Terhadap Resiko



Sistem Kontrol Saat ini / Kesiapan / Preparedness



5 = Meninggal



1 = Kuat / Solid



4 = Cedera Permanen 3 = Cedera Reversibel / LOS >> 2 = Cedera Ringan 1 = Tidak Cedera



2 = Baik / Good 3 = Cukup / Fair 4 = Kurang 5 = Tidak Ada / None



BAB III TATA LAKSANA



LANGKAH 1 PROSES PENCEGAHAN PENCULIKAN BAYI DI RSUD CEMPAKA PUTIH PEMBENTUKAN TIM Penanggung Jawab : Direktur RSUD Cempaka Putih Pengarah



: 1. Kepala Bidang Pelayanan Medik 2. Kepala Bagian Tata Usaha



Ketua



: dr Diah Prita Santi Sp.A . M. Biomed



Wakil Ketua



: dr. M. Irawan Afrianto



ANGGOTA



: 1. dr. Zainuddin Azis, Sp. P 2. Aimandinata, S.Kep 3. Rakhmad Sucahyo, SKM, M.Kes 4. I Ketut Djabal WR, SKM, M.Si 5. Misad, SKM 6. Catur Rini Irawati, S.ST 7. Cristoverry, A.Md. Kep 8. Surati A.Md, Keb 9. Kepala Satuan Pengamanan Internal



NOTULEN



: Didik Suryadi S.ST



SASARAN



: Manajerial, Ruang Perawatan Perinatologi dan Kebidanan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun



TOTAL FAILURE MODE PROJEC STATUS : 13 Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya TANGGAL DIMULAI



: 02 Agustus 2017



TANGGAL DILENGKAPI



: 30 Oktober 2017



Langkah 2 : Diagram dan alur proses Alur proses serah terima bayi dari petugas ke orang tua atau keluarga bayi atau pasien. 1. Bayi Lahir Secara Sectio Caesarea Dan Lahir Normal 1



Bayi lahir



2 Lahir Normal



Kondisi baik



SC Dibawa ke ruang perinatologi



Kondisi Kritis



3 Rawat gabung diruang kebidanan Dirawat di ruang perinatologi



4 Bayi diserahkan ke orang tua atau keluarga



Sub Proses



Antopometri dan Identifikasi Sementara Identifikasi di TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)



Observasi



Bayi berada di samping ibu selama 24 jam



Serah terima Bayi dengan orang tua Atau keluarga



Sub Proses 1 Bayi lahir SC



Antopometri dan Identifikasi Sementara di OK



Gelang Identifikasi bayi di pasang di perinatalogi



Failure Mode Belum ada gelang identitas permanen Tulisan identitas mudah terhapus



Failure Mode Penyampaian identitas bayi hanya lewat telepon Gelang identitas terkadang terlambat



Sub Proses 2 Dibawa ke ruang Perinatologi



Observasi



Failure Mode



Staf RS dan Penunggu bayi belum memakai tanda identitas khusus di ruang perawatan bayi Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di Perinatologi Belum ada teralis di ruang observasi



Sub Proses 3



Rawat Gabung di Ruang Kebidanan dan atau Dirawat di Ruang Perinatologi



Bayi berada di samping ibu selama 24 jam



Failure Mode Tidak ada pembatasan akses pengunjung Tidak ada alarm tanda peringatan Belum memiliki perangkat kunci elektronik Belum ada sistem code pink



Sub Proses 4 Serah terima Bayi dengan orang tua Atau keluarga



Belum ada SPO serah terima bayi ke orang tua kandung Belum ada petugas keamanan di ruang perawatan



Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak 1. Sub Proses 1 : Bayi Lahir Sectio Caesarea Sub Proses/Product 1. Antopometri dan Identifikasi Sementara



No 1 2



Potential Failure Mode Belum ada gelang identitas permanen Tulisan identitas mudah terhapus



Potential Causes Of Failure Salah Memakaikan tanda pengenal Identitas bayi sulit terbaca



Potential Effect Of Failure Kejadian bayi tertukar Kejadian bayi tertukar



Sub Proses/Product 2. Identifikasi di TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) No



Potential Failure Mode



1



Penyampaian identitas bayi hanya lewat aiphone



2



Gelang identitas terkadang terlambat



Potential Causes Of Failure



Informasi yang disampaikan berbeda dengan yang diterima Bayi tidak memakai gelang identitas



Potential Effect Of Failure



Ketidaksesuaian gelang identitas antara bayi dan ibu Kejadian bayi tertukar



2. Sub Proses 2 : Bayi dibawa ke ruang perinatologi Sub Proses/Product 1. Observasi No 1



Potential Failure Mode



Potential Causes Of Failure



Potential Effect Of Failure



Staf RS dan dokter belum memakai tanda identitas khusus di ruang perawatan



Staf bebas masuk ke ruang perawatan bayi



Bisa disalahgunakan oleh orang yang tidak berhak



2



3



bayi Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di ruang perawatan bayi Belum ada teralis di ruang observasi



Tidak mengetahui segala aktivitas di ruang perawatan bayi Pengendalian akses masuk ruang perawatan bayi belum terjamin



Tidak bisa merekam seluruh wajah pengunjung Tingkat keamanan belum maksimal



3. Sub Proses 3 : Rawat gabung di ruang kebidanan dan Dirawat di ruang perinatologi Sub Proses/Produk 1 : Bayi berada di samping ibu selama 24 jam No 1 2



Potential Failure Mode



Tidak ada pembatasan akses pengunjung Tidak ada alarm tanda peringatan



3



Belum memiliki perangkat kunci elektronik



4



Belum ada sistem code pink



Potential Causes Of Failure



Potential Effect Of Failure



Sulit memantau aktivitas pengunjung Tidak mengetahui adanya tanda bahaya peringatan Pengendalian akses masuk ruang perawatan bayi belum terjamin



Pengendalian akses masuk pengunjung tidak maksimal Kerugian dari pihak rumah sakit dan keluarga korban



Tidak ada koordinasi sistem code pink



Tingkat keamanan belum maksimal Tidak ada standar penanganan penculikan bayi



4. Sub Proses 4 : Bayi diserahkan ke orang tua atau keluarga Sub Proses/Produk 1: Serah terima Bayi dengan orang tua Atau keluarga No



Potential Failure Mode



Potential Causes Of Failure



Potential Effect Of Failure



1



2



Belum ada SOP serah terima bayi ke orang tua kandung



Salah dalam serah terima bayi



Menyerahkan bayi bukan kepada orang tua atau keluaga yg berhak menerima



Tidak ada pengawas aktifitas pengunjung



Mudah melakukan penculikan bayi



Belum ada petugas keamanan di ruang perawatan



Langkah ke 4 : Failure Mode dan RPN No 1



Potential Failure Mode Belum ada gelang identitas permanen



Potential Causes for Failure



Likelihood



Salah Memakaikan tanda pengenal



1



Potential Effects of Failure



Kejadian bayi tertukar



Severity / Effect



Current Controls



Detection



RPN



5



Perbaikan SPO identifikasi



3



15



2



3



4



5



6



7



No



8



Tulisan identitas mudah terhapus Kesalahan penyampaian identitas bayi karena hanya lewat aiphone Gelang identitas terkadang terlambat



Identitas bayi sulit terbaca



1



Kejadian bayi tertukar



5



Perbaikan Printer



3



15



Informasi yang disampaikan berbeda dengan yang diterima



3



Ketidaksesuaian gelang identitas antara bayi dan ibu



5



Perbaikan SPO identifikasi



5



75



Bayi tidak memakai gelang identitas



5



Kejadian bayi tertukar



5



Perbaikan SPO identifikasi



5



125



1



Bisa disalahgunakan oleh orang yang tidak berhak



3



Pengendalian akses masuk



5



15



5



Tidak bisa merekam seluruh wajah pengunjung



5



Realisasi pemasangan CCTV



5



125



5



Tingkat keamanan belum maksimal



5



Pengadaan anggaran pemasangan teralis



5



125



Severity



Current Controls



Detection



RPN



5



Penempatan satuan pengamanan di ruang perawatan



5



125



Staf RS dan Penunggu bayi Staf bebas masuk belum memakai ke ruang tanda identitas perawatan bayi khusus di ruang perawatan bayi Tidak mengetahui Tidak ada pemantau (CCTV) segala aktivitas di untuk aktivitas di ruang perawatan Perinatologi bayi Pengendalian Belum ada teralis akses masuk di ruang ruang perawatan observasi bayi belum terjamin Potential Failure Mode Tidak ada pembatasan akses pengunjung



Potential Causes for Failure



Sulit memantau aktivitas pengunjung



Likelihood



Potential Effects of Failure



5



Pengendalian akses masuk pengunjung tidak maksimal



9



Tidak ada alarm tanda peringatan



Tidak mengetahui adanya tanda bahaya peringatan



5



Kerugian dari pihak rumah sakit dan keluarga korban



3



Tingkat keamanan belum maksimal



Belum memiliki 10 perangkat kunci elektronik



Pengendalian akses masuk ruang perawatan bayi belum terjamin



Belum ada 11 sistem code pink



Tidak ada koordinasi sistem code pink



5



Belum ada surat serah 12 terima bayi ke orang tua kandung



Salah dalam serah terima bayi



5



Belum ada petugas 13 keamanan di ruang perawatan



Tidak ada pengawas aktifitas pengunjung



5



Tidak ada standar penanganan penculikan bayi Menyerahkan bayi bukan kepada orang tua atau keluaga yg berhak menerima Mudah melakukan penculikan bayi



5



Usulan pemasangan alarm



5



125



3



Usulan pemasangan kunci elektronik



3



27



5



Sosialisai pembentukan kode pink



5



125



5



Perbaikan SPO serah terima bayi



5



125



5



Penempatan satuan pengamanan di ruang perawatan



5



125



PROSES BARU PENCEGAHAN PENCULIKAN BAYI ACTION PLAN No



Failure Mode



Cause



Recomendasion



Action to achieve recomendation



Implementasion Implementasion Implementasion by whom by when of the place



Resourse requilred (time)



Setiap kelahiran bayi dipasang gelang identitas



Bayi lahir langsung pasang gelang identitas Pemasangan CCTV diruang perawatan bayi Sudah ada anggaran untuk pemasangan teralis



1



Belum ada gelang identitas permanen



Gelang identitas menunggu petugas pendaftaran



2



Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di Perinatologi



Pengadaan Pemantau/CCTV CCTV diruang tidak ada perawatan bayi



3



Belum ada teralis di ruang observasi



Belum ada anggaran



Pemasangan teralis anggaran tahun berikutnya



4



Tidak ada pembatasan akses pengunjung



Belum ada petugas keamanan



Menempatkan Ada petugas petugas keamanan keamanan



Ketidaktahuan petugas



Sosialisasi pembentukan tim kode pink



Sosialisasi Manajemen pembentukan RS tim kode pink



Belum tersedia surat serah terima bayi



Membuat surat serah terima bayi



Menyediakan surat serah terima bayi



5



6



Belum ada sistem code pink Belum ada surat serah terima bayi ke orang tua kandung



Bidang YanMed



Agustus 2017



Ruang perinatologi dan kebidanan



SPO



IPSRS



Oktober 2017



Ruang perinatologi dan kebidanan



Usulan



Tahun 2018



Ruang perinatologi dan kebidanan



Usulan



September 2017



Satuan pengamanan



Usulan



September 2017



Seluruh Lingkungan RS



SPO



Oktober 201



Ruang perinatologi dan kebidanan



SPO



IPSRS



Bagian Umum dan Kepegawaian



Bidang YanMed



RE DESIGN FMEA



No 1



Sebelum Redesign Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di



Pemasangan



Perinatologi dan kebidanan



perinatologi dan kebidanan Pemasangan teralis di seluruh



2



Belum ada teralis di ruang observasi



3



Belum ada sistem code pink Belum ada serah terima jumlah bayi untuk



4 5



Sesudah Redesign Pemantau ( CCTV



bagi petugas keamanan Belum ada surat serah terima bayi



)



di



ruang



jendela



ruang



perinatologi dan ruang kebidanan Pengaktifan kode pink Petugas keamanan melakukan serah terima jumlah bayi pada saat operan jaga Membuat surat serah



terima



perawat/bidan kepada orang tua bayi



EVALUASI RPN RE- DESIGN



bayi



dari



No 1



Sebelum Redesign Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di



L



S



D



RPN



Pemasangan Pemantau ( CCTV ) di 5



5



5



125



Perinatologi 2



3 4 5



Belum ada sistem code pink Tidak ada petugas keamanan Belum ada surat serah terima bayi



ruang perinatologi dan kebidanan



L



S



D



RPN



4



3



3



36



3



5



5



75



3



3



3



27



1



1



2



4



4



3



23



36



Pemasangan teralis di seluruh jendela



Belum ada teralis di ruang observasi



Sesudah Redesign



5



5



5



125



ruang perinatologi dan ruang kebidanan



5



5



5



125



5



5



5



125



5



5



5



125



Pengaktifan kode pink Menempatkan petugas keamanan di ruang perawatan bayi Membuat surat serah terima bayi dari perawat/bidan kepada orang tua bayi



BAB IV PENUTUP Dengan adanya metode FMEA pada proses pencegahan penculikan bayi di RSUD Sultan Imanuddin penyebab



kegagalan yang potensial, efek yang



akan ditimbulkan dari sistem, desain produk dan proses pencegahan penculikan bayi dapat teridentifikasi dan dievaluasi guna menetapkan proses baru pencgahan penculikan bayi di RSUD Sultan Imanuddin untuk mengurangi resiko cedera,meminimalkan bahaya dan kerugian pada pasien,pengunjung, karyawan Rumah Sakit dan organisasinya untuk menciptakan lingkungan yang aman.