12 0 232 KB
Form – 05 b RSUD Dr. RM DJOELHAM BINJAI Jln. Sultan Hasanuddin No. 9 Kota Binjai Terakreditasi DEPKES RI No. YM.01.10/III/3139/2009 Telp. (061) 8821372 Fax. (061) 8830461Kode Pos. 20713
PERSETUJUAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS
Nama
:
No RM
:
Tanggal Lahir :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Nomor Rekam Medis : Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.M. Djoelham Binjai di Poli Rawat Jalan Rehabilitasi Narkoba. Tanpa menuntut kepada Dokter atau Paramedis atau Petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat dari tindakan tersebut. Riwayat Penyakit
: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ** Riwayat Alergi
: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ** Riwayat Penyalahgunaan Narkotika
: ______________________________________________
________________________________________________________________________________ **
Jam
: ________________
Binjai,____________________ 20___
Nama Jelas dan Tanda Tangan Saksi
Nama Jelas dan Tanda Tangan Klien/Keluarga Dekat Klien
( __________________________ )
( ____________________________ )
**Isi dengan jelas