Form Asesmen Rawat Inap Igd [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA Jl. Raya Yosomulyo – Gambiran – Banyuwangi Telp : (0333) 848999 Fax : (0333) 843120 Email : [email protected]



No. RM ASESMEN AWAL DOKTER INSTALASI GAWAT DARURAT



Transportasi :



:



TRIAGE



Nama : Tgl. Lahir/Umur : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) RESPON TIME



Ambulance Mobil Motor Becak Lain-lain



Tanggal



Jam



Datang Periksa Pulang



Keterangan Alergi : ANAMNESA Keluhan Utama



:



Riwayat Penyakit sekarang



:



Riwayat Penyakit/Operasi dahulu : Obat - obatan



:



PEMERIKSAAN Keadaan Umum :………………............. Tensi : …………/…..…….mmHg Nadi : ………. x/mnt BB : ………….Kg TB : ………. Cm SPO2 : …………. RR : ………. x/mnt STATUS LOKALIS Kepala / wajah : Leher



:



Dada



:



Jantung



:



Paru – paru



:



Payudara



:



Perut



:



Punggung



:



Pelvis



:



Genital



:



Ekstremitas



:



Neurologi



:



Lain-lain



:



Pemeriksaan Penunjang : Diagnose Kerja



:



Diagnose Banding



:



GCS : ………………………. Suhu : ……………… ◦C Tindakan Resusitasi : Ya Tidak



Rencana Terapi / Tindakan



Tindak Lanjut



Konsultasi



Dipulangkan untuk kontrol di : Diberi istirahat di rumah / DC mulai tgl. Dirawat di ICU Ruang : Menolak dirawat karena : Dirujuk ke :



Keluar dari IGD Status Present Patient Kondisi pasien :



Tanggal : s/d Tanggal:



Kelas :



Jam :



Jam : ………………….



TD : / mmHg Catatan pnting :



Suhu :



◦C



Nadi :



x/mnt



RR :



x/mnt



Nama Lengkap dan Tanda Tangan Dokter IGD



(dr. …………………………………) Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas