Form Audit Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO Jl. Raya Gemekan No. 77, Sooko, Kab. Mojokerto FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN Beri Tanda Centang pada kolom yang sesuai Nama Pasien : ___________________________________________ Tanggal Lahir : ___________________________________________ No. RM



: ___________________________________________



Tanggal



: ___________________________________________ YA



Identifikasi Pasien



Pemasangan gelang (saat pasien masuk) Pemasangan Penanda Pelepasan gelang (sesaat sebelum pasien pulang) Identifikasi menggunakan minimal



Komunikasi Efektif



-



Nama



-



Tanggal Lahir



SBAR TBaK terverifikasi



Obat High Alert



Menggunakan obat High Alert sesuai prosedur Obat High Alert diseimpan sesuai ketentuan



Risiko Jatuh



-



Instalasi Farmasi



-



Troli Emergency dengan ketentuan khusus



Pemasangan Gelang Resiko Jatuh Pemasangan Penanda Pada Bed pasien Pengisian formulir asesmen risiko jatuh Pengisian formulir asesmen ulang risiko jatuh



TIDAK



RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO Jl. Raya Gemekan No. 77, Sooko, Kab. Mojokerto FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (Tepat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi)



No



Tanggal Op



Nama Pasien, tanggal lahir &nomor rekam medis Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Dilakukan Penandaan Sesuai Prosedur Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Nama : Tanggal Lahir: No RM :



Ya Tidak



Kelengkapan Pengisian Cek List Keamanan Operasi Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out



Lengkap Ya/tidak