Form Dasawisma Dil [PDF]

Citation preview

REKAPITULASI CATATAN DATA KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASAWISMA RT : …………………… RW : …………………... DESA/KELURAHAHAN : …………........... TAHUN : …………………… JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO



NAMA KEPALA RUMAH TANGGA



JUMLAH KK



1



2



3



JUMLAH



TOTAL



L 4



BALITA



P 5



L 6



P 7



KRITERIA RUMAH



PUS



WUS



IBU HAMIL



IBU MENYUSUI



LANSIA



BUTA



BERKEBUTU HAN KHUSUS



SEHAT LAYAK HUNI



TIDAK SEHAT LAYAK HUNI



8



9



10



11



12



13



14



16



17



MEMILIKI TEMPAT PEMB SAMPAH



MEMILIKI SPAL



18



19



SUMBER AIR KELUARGA MEMILIKI JAMBAN MENEMPEL KELUARGA STIKER P4K



20



21



MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN



PDAM



SUMUR



DLL



BERAS



NON BERAS



22



23



24



25



26



PEMANFAA TAN INDUSTRI TANAH RUMAH PEKARANG TANGGA AN



27



28



KERJA BAKTI



KET



29



30