Form Home Care 2020 [PDF]

Citation preview

HOME CARE / KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS TUREN



1. DATA PASIEN Nama individu yang sakit Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Keadaan Umum Kesadaran : GCS : TD : mm/Hg P : x/menit 0 S : C N : x/menit Takikardia Bradikardia Tubuh terasa hangat Mengigil



Pencernaan Mual Muntah Kembung Nafsu Makan : Berkurang / Tidak* Sulit Menelan Disphagia Bau Nafas Kerusakan gigi/gusi/lidah/ geraham/rahang /palatum* Distensi Abidomen Bising Usus : .......................................... Kostipasi Diare .........xhr Hemoroid,grade ........ Teraba Massa Abdomen .................. Stomatitis Warna Riwayat obat pencahar .................... Maag Konsisfensi ............... Diet khusus : Tidak/Ya*.. Kebiasaan makanminum : Mandiri/Bantu sebagian/ Tergantung* Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya* ................. Alat bantu : Tidak/Ya* ................. Mental Cemas Denial Marah Takut Putus asa Depresi Rendah diri Menarik diri Agresif Perilaku kekerasan Respon pasca trauma ............. Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak



*ISI DENGAN LENGKAP



Sirkulasi / Cairan Edema Bunyi jantung AsitesAkral dingin Tanda Pendarahan : Purpura/hematom/petekie/ hemtemesis/melena/epistakis* Tanda Anemia : Pucat/ konjuntiva pucat/lidah pucat/bibir pucat/akral pucat* Tanda Dehidrasi : Mata cekung / turgor kulit berkurang / bibir kering* Pusing Kesemutan Berkeringat Rasa Haus Pengisian kapiler >3 detik Muskuloskeletal Tonus otot Kontraktur Fraktur Nyeri otot/tulang* Drop foot lokasi ..................... Tremor Jenis .......................... Malaise/fatique Atropi Kekuatan otot ........................ Postur tidak normal ............... RPS Atas : bebas/terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan (kanan/kiri) RPS Bawah : bebas/terbatas / kelemahan / kelumpuhan (kanan/kiri) Berdiri : Mandiri / Bantu sebagian / tergantung* Berjalan : Mnadiri / Bnatu sebagian / tergantung* Alat bantu : Tidak / Ya*......... Nyeri : Tidak/Ya* ..................



Tanggal kunjungan Deseember 2020 Diaknosa Medis Nomor BPJS/KIS/ASKES Riwayat pelayanan kesehatan Rawat Jalan / Rawat Inap Faskes yang merawat Perkemihan Pernafasan Pola BAK ....xhr,vol...ml/hr Sianosis Hematuri Poliuria Sekret / Slym Oliguria Disuria Irama ireguler Inkontinensia Retensi Wheezing Nyeri saat BAK Ronki ........................ Kemampuan BAK : Otot bantu napas ....... Mandiri /Bantu Alat bantu nafas ........ sebagian/tergantung* Dispnea Alat bantu : Tidak/Ya* ...... Sesak Gunakan obat : Tidak/Ya*.. Stridor Kemampuan BAB : Krepirasi mandiri/Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu : Tidak/Ya*....... Neorosensori Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabahan : Buram Kesemutan pada .................... Tidak bisa melihat Kebas pada ............................ Alat bantu ................ Disorientasi Parese Visus ........................ Halusinasi Disartria Fungsi Pendengaran Amnesia Pralisis Kurang jelas Refleksi Patologis .................. Tuli Kejang : sifat ........ lama ........ Alat bantu Frewkuensi ................................... Tinitus Fungsi Pencium Fungsi Perasa Mampu Mampu Terganggu Terganggu Kulit Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ....... Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustase Luka bakar Kulit ..... Derajat...... Perubahan warna...... Decubitus grade ........... Lokasi .....................



Tidur dan Istirahat Susah tidur Waktu tidur ....................................................................... Bantuan obat .....................................................................



Komunikasi dan Budaya Interaksi dengan keluarga : Baik/terhambat*..................... Berkomunikasi : Lancar/terhambat*.................. Kegiatan sosial sehari – hari : ................................................



Kebersihan diri : Gigi – Mulut kotor Mata kotor Kulit kotor Perineal/genital kotor Hidung kotor Kuku kotor Telinga kotor Rambut – Kepala kotor



Perawatan Diri Sehari – hari Mandi : Mandiri/Bantu sebagian/tergantung* Berpakaian : Mandiri/Bnatu sebgian/tergantung* Menyisir Rambut : Mandiri / Bantu sebagian / tergantung



Keterangan Tambahan terkait individu



DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT Radiologi EKG



Laboratorium



2. DATA KELUARGA Nama Kelapa Keluarga Alamat Rumah & Telp Agama & Suku DATA ANGGOTA KELUARGA N o



Nama



Hub dgn KK



LANJUTAN N Nama o



3.



Umur



USG



Bahasa sehari – hari Jarak yankes terdekat Alat transportasi



JK



Suku



Pendidikan Terakhir



Penampilan Umum



Pekerjaan Saat ini



Status Kesehatan Saat ini



Status Gizi (TB, BB, BMI)



TTV (TD,B ,S,P)



Status Imunisas i Dasar (Balita)



Riwayat Penyakit / Alergi



Alat Bantu / Protesa



Analisis Masalah Kesehatan



SANITASI LINGKUNGAN DASAR No



Variabel



1 2 3



Ventilasi Pencahayaan Sarana air bersih



4



Jamban keluarga



5 6



Penemuan jentik SPAL



7



Tempat sampah



8



Kondisi yang ada (skor) Tidak ada (0) / Ada kurang (1) / Ada cukup (2) Tidak terang (0) / Kurang terang (1) / Terang (2) Tidak ada (0) / Ad tidak memeunihi syarat (1) / Ada memenuhi syarat (2) Tidak ada (0) / Numpang (1) / Cemplung (2) / Ada leher angsa sapiteng (3) Ya (0) / Tidak (1) Tidak ada (0)/ Ada + dialirkan ke sungai (1) / Ada + di resapan (2) Tidak ada (0) / Ada tidak kedap air + tidak tertutup (1) / Ada kedap air + tertutup (2) Kurang (0) / Cukup (1 / Lebih (2)



Rasio luas rumah dengan jumlah penghuni (minimal 8 m2 / orang) Jumlah skor sanitasi lingkungan dasar Kategori sanitasi lingkungan dasar



Keterangan : 1. Skor 0 – 5 Kategori sanitasi lingkungan dasar kurang 2. Skor 6 – 10 Kategori sanitasi lingkungan cukup 3. Skor 11 – 16 Kategori sanitasi lingkungan dasar baik



Kunjungan I (skor)



Kunjungan II (skor)



4.



PHBS KELUARGA N Indikator o 1 Jika bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan 2 Jika memiliki bayi, menerapkan asi ekslusif 3 Jika memiliki bayi / balita ke posyandu tiap bulan 4 Mencuci tangan dengan air dan sabun 5 Makan dengan lauk pauk tiap hari 6 Tersedia jamban sehat 7 Memberantas sarang nyamuk (PSN) 1x / minggu 8 Dit / makan sayur dan buah tiap hari 9 Melakukan aktifitas fisik / olahraga tiap hari 10 Tidak merokok dalam rumah Jumlah skor PHBS keluarga Kategori PHBS keluarga Keterangan I. Keluarga dengan Balita Skor 0 – 3 PHBS keluarga kurang Skor 4 – 6 PHBS keluarga cukup Skor 7 – 10 PHBS Keluarga baik 5.



Kondisi yang ada (skor)



Bukan sasaran / Tidak (0) / Ya (1) Bukan sasaran / Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1) Tidak (0) / Ya (1)



II. Keluarga tanpa Balita Skor 0 – 2 PHBS Keluarga kurang Skor 3 – 4 PHBS Keluarga cukup Skor 5 – 7 PHBS Keluarga baik



6. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA KUNJUNGAN II Data Subyektif dan Diagnosa Tindakan Keperawatan Obyektif Keperawatan Keluarga



TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Kunjungan I



KM



Kunjungan II (skor)



Bukan sasaran / Tidak (0) / Ya (1)



CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA KUNJUNGAN I Data Subyektif dan Diagnosa Tindakan Keperawatan Obyektif Keperawatan Keluarga



7.



Kunjungan I (skor)



Kunjungan II KM



Evaluasi



Evaluasi



8. KRITERIA DAN ACUAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA : 1.



Menerima petugas puskesmas a. Pasien atau keluarga mempersilahkan petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan b. Pasien atau keluarga memahami maksud kunjungan petugas



2.



Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan a. Pasien atau keluarga memahami penjelasan yang disampaikan petugas b. Pasien atau keluarga menyetujui tawaran tindakan perawatan petugas



3.



Menyatakan masalah kesehatannya secara benar a. Pasien atau keluarga menyampaikan keluhan kesehatan kepada petugas b. Pasien atau keluarga mengetahui masalah kesehatannya saat ini



4.



Memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran a. Pasien atau keluarga memeriksakan kesehatannya dengan rutin (kontrol) b. Pasien atau keluarga dapat mengulang penjelasan tata cara perawatan yang disampaikan petugas



5.



Melakukan tindakan perawatan sederhana sesuai anjuran petugas a. Pasien atau keluarga memahami keluhan yang ada b. Pasien atau keluarga memahami perawatan di rumah sesuai masalah kesehatan sesuai anjuran petugas



6.



Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif a. Pasien atau keluarga membersihkan lingkungan rumah b. Pasien atau keluarga membuat suasana rumah aman dan nyaman



7.



Melaksanakan tindakan promotif secara aktif a. Pasien atau keluarga menyampaikan informasi kesehatan yang diketahui kepada anggota keluarga b. Pasien atau keluarga bertanya dengan aktif hal-hal yang kurang dipahami kepada petugas Kesimpulan : 



KM I



: jika terpenuhi kriteria 1 sampai 2







KM II



: jika terpenuhi kriteria 1 sampai 5







KM III



: jika terpenuhi kriteria 1 sampai 6







KM IV



: jika terpenuhi kriteria 1 sampai 7



9. INTERVENSI PIS-PK 



Indikator KS yang bermasalah :







Intervensi yang diberikan :



HOME VISITE DATA KELUARGA SEKITAR PASIEN HOME CARE ( 5KK ) 1. KK 1



N o



Nama Anggota Keluarga



Umur



L/P



Hubungan dengan KK



Pendidikan



Pekerjaa n



Masalah kesehatan yang ada



KK 2 Nama Anggota Keluarga



Umur



L/P



Hubungan dengan KK



Pendidikan



Pekerjaa n



Masalah kesehatan yang ada



KK 3 N Nama Anggota Keluarga o



Umur



L/P



Hubungan dengan KK



Pendidikan



Pekerjaa n



Masalah kesehatan yang ada



KK 4 N Nama Anggota Keluarga o



Umur



L/P



Hubungan dengan KK



Pendidikan



Pekerjaa n



Masalah kesehatan yang ada



KK 5 N Nama Anggota Keluarga o



Umur



L/P



Hubungan dengan KK



Pendidikan



Pekerjaa n



Masalah kesehatan yang ada



2. N o



3.



4.



5.



Lembar Pengesahan



Pasien / Keluarga Pasien



Petugas Home Care



(.................................................)



( AFFAN KURNIAWAN )



Mengetahui Kepala Desa



( EDIN KRISBINTORO )