Form Inspeksi Area Mess Dan Laundry [PDF]

Citation preview

FORM INSPEKSI MESS DAN LAUNDRY



Project/Site



: ..........................................



Departemen : .........................................



Hari/Tanggal : .......................................... Nilai Risiko ≥ 125 25 - 124 10 - 24 < 10



Tingkat Risiko Very High High Medium Low 1



Kode Bahaya VH H M L



= Sangat Kurang



Kriteria Risiko



Tindak Lanjut



Tidak dapat diterima



Dimasukan ke register tindakan perbaikan



Dapat diterima



Menggunakan kontrol yang sudah ada



2 = Kurang



No



HAL YANG DIPERIKSA



I 1.



Situasi Apakah area kamar tidur bersih dan penerangan yang baik? Apakah semua kasur, sprei, selimut dan bantal dalam kondisi yang bagus? Apakah lantai, dinding dan langit-langit secara keseluruhan dalam kondisi yang bagus? Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga dan binatang kecil lainnya? Apakah lorong di area tempat tinggal tersebut mendapat penerangan yang baik? Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga dan binatang kecil lainnya? Apakah lorong di area tempat tinggal tersebut mendapat penerangan yang baik? Apakah fasilitas toilet bersih dan dalam kondisi yang baik? Adakah pakaian atau peralatan yang disimpan atau ditumpuk diatas alat pengering? Apakah sistem ventilasi dan pencahayaan di ruangan (laundry) dalam keadaan baik? Apakah tersedia air bersih yang mencukupi jumlah orang yang tinggal di mess? Apakah limbah cair rumah tangga dikelola dengan baik? (tidak mencemari sumber air)



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. II 14. III 15. 16. 17.



Sabun mencukupi & disediakan Individu Apakah sepatu kerja dipakai saat berada diruang binatu? Alat Apakah setiap karyawan mempunyai lemari pribadi yang terkunci diruangannya? Apakah ada alat pendeteksi asap disetiap area kamar tidur? Apakah lampu-lampu untuk gawat darurat bekerja



3 = Baik



1



Tindakan perbaikan langsung Stop & perbaiki segera Perbaiki dalam 12 Jam Perbaiki dalam 3 hari Perbaiki jika dapat



4= Sangat Baik KODE PENILAIAN BAHAYA 2 3 4



FORM INSPEKSI MESS DAN LAUNDRY



18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. IV 29. 30. 31. 32.



dengan baik? Apakah tanda pintu keluar dalam keadaan gawat darurat terpampang dengan baik? Apakah ada tanda panah yang berpijar untuk menunjukkan jalan keluar dalam keadaan gelap di daerah tempat tinggal tersebut? Bisakah terdengar dengan jernih bunyi alarm ke seluruh daerah tempat tinggal? Jaringan instalasi listrik dalam keadaan baik dan aman? Tempat duduk/Bangku/Locker mencukupi & bersih? Cermin bersih & tidak pecah Apakah ada kran yang bocor atau kamar mandi (showernya) tidak berfungs atau peralatan toilet lainnya? Apakah binatu bersih dan dalam kondisi yang baik? Apakah ada air panas yang memadai untuk mencuci pakaian? Apakah mesin cuci dan pengeringnya bekerja sebagaimana mestinya? Apakah saringan di dalam mesin pengering dibersihkan setiap hari? Prosedur Apakah sprei diganti oleh petugas mess? Apakah semua pipa ledeng dan benda-benda listrik dan sambungannya dalam kondisi yang baik? Alat/Instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi secar rutin? Tersedia mapping evakuasi keadaan emergency?



Minimum Penilaian Point Actual Persentase



3 x 32 = 96



: .......................................... %



Diinspeksi oleh : Nama : …………………. SN : ............................. Jabatan :……………………. Ttd :



Diinspeksi ulang oleh : Nama : …………………. SN : ............................. Jabatan :……………………. Ttd :



FORM INSPEKSI MESS DAN LAUNDRY REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3



NO



TINDAKAN PERBAIKAN



PIC



DUE DATE



REMARK