14 0 33 KB
FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI LOKASI, PROSEDUR, dan IDENTITAS PASIEN PADA PENBEDAHAN RUANGAN : NO
NAMA PETUGAS
1
BULAN : ELEMEN MOITORING 2 3
2021
1.
keterangan : 1 Petugas mencocokan identitas pasien dengan kartu identitas pasien 2 Melakukan Double Check terhadap lokasi pembedahan 3 memastikan prosedur pelaksanaan pembedahan sudah sesuai protap Prosentase kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien: jumlah petugas yang melaksanakan identifikasi dengan Benar Jumlah Seluruh Petugas
= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR
(…..........................................)
FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KOMUNIKASI EFEKTIF DI REKAM MEDIS DALAM PELAYANAN RUANGAN : NO
NAMA PETUGAS
1
BULAN : ELEMEN MONITORING 2 3 4
2021
1.
keterangan : 1 Menyampaikan pesan Verbal lewat telpon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada Pelaporan Kasus 2 Menyampaikan pesan verbal lewat telepon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada saat menerima instruksi Dokter 3 Menyampaikan pesan verbal lewat telpon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada saat penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang 4 Menyampaikan pesan Verbal lewat telpon atau Media komunikasi dengan SBAR dan TBK (Tulis Baca Konfirmasi) pada saat operan serah terima pasien dan rujukan
Prosentase kepatuhan pelaksanaan Komunikasi Efektif: jumlah petugas yang melaksanakan Komunikasi efektif Jumlah Seluruh Petugas
= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR
(…..........................................)
FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUANGAN : RUANG FARMASI NO 1. 2 3
NAMA PETUGAS Iriana Firdausy Welas Mariati wiwik
1 NA NA
2 NA NA
BULAN : April ELEMEN MONITORING 3 4 5 NA NA NA NA NA NA
2021 6
keterangan : 1 Kepatuhan pengisian rekam medis dengan lengkap dan Benar 2 Petugas mencocokan identitas yang ada pada RM dengan Identitas yang ada pada Pasien minimal 2 tanda pengenal (KTP, KK, Kartu Berobat, kartu BPJS dll) 3 Kepatuhan Petugas Memasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap, VK, UGD
4 Identitas pasien ditulis lengkap pada resep, formulir pemeriksaan laboratorium (nama, tgl lahir, alamat, No. RM) 5 Melakukan identifikasi kembali identitas pasien saat melakukan prosedur Dianogsis, tindakan medis, pengambilan spesimen, penulisan resep. 6 Petugas melakukan identifikasi pasien ketika melayani resep dan Pemberian Obat
Prosentase kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien: jumlah petugas yang melaksanakan identifikasi dengan Benar Jumlah Seluruh Petugas
= ….........................
X 100%
= JEMBER,…………………………………….. AUDITOR
(apt. Muhamad Furqan)
FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP KEAMANAN OBAT YANG PATUT DIWASPADAI RUANGAN : Ruang Farmasi NO
NAMA PETUGAS 1 Iriana Firdausy 2 Welas Mariati wiwik
1
BULAN : ELEMEN MONITORING 2 3
2021
keterangan : 1 Membuat Daftar Obat LASA, HIGH ALERT dan KEDALUWARSA 2 Memberikan Label pada OBAT LASA, HIGH ALERT dan KEDALUWARSA OBAT 3 Melakukan telaah pada saat menerima resep dan pemberian obat pada pasien Prosentase kepatuhan pelaksanaan SOP Pengelolaan Obat TAHAPAN PROSEDUR YANG DILAKSANAKAN JUMLAH SELURUH TAHAPAN
= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR
(apt. Muhamad Furqan)
FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SCREENING PASIEN RESIKO TERJATUH RUANGAN : NO
NAMA PETUGAS
1
BULAN : ELEMEN MONITORING 2
2021
1.
keterangan : 1 Kepatuhan Melakukan screening pasien dengan resiko terjatuh dengan form monitoring pasien resiko terjatuh 2 kepatuhan memasang gelang pasien resiko terjatuh
Prosentase kepatuhan pelaksanaan Screening Pasien resiko terjatuh JUMLAH PETUGAS YANG PATUH SCREENINH JUMLAH SELURUH PETUGAS
= …...............X 100% =
JEMBER,…………………………………….. AUDITOR
(…..........................................)
g pasien resiko terjatuh
FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP HAND HYGIENE RUANGAN : Ruang Farmasi NO
NAMA PETUGAS 1 Iriana Firdausy 2 Welas Mariati wiwik
1
BULAN : ELEMEN MONITORING 2 3
2021
keterangan : 1 Melakukan Hand Hygiene pada 5 (lima) momen (Sebelum kontak dengan Pasien,Sebelum Melakukan tindakan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien) 2 Melakukan Hand Hygiene dengan 6 (enam langkah cuci tangan)
Prosentase kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene JUMLAH PETUGAS YANG PATUH MELAKUKAN HAND HYGIENE JUMLAH SELURUH PETUGAS
= …...............X 100% = JEMBER,…………………………………….. AUDITOR
(apt. Muhamad Furqan)