19 0 61 KB
HSE
Surat Izin Kerja Beresiko
Departemen
Tinggi
Nomor : A. KLASIFIKASI PEKERJAAN Kerja
Kerja Listrik
Panas
Ketinggia n
Alat Berat
Perpipaan
B. INFORMASI PEKERJAAN
No Doc
:
: No. Rev Tgl Rilis Hal
: : : 1 dari 2
Tangk
Ruang
Galia
i
Terbatas
n
Pekerjaan Lokasi Area Plant Nama Manajer
: : : : :
Daftar Pekerjaan Engineer Surveyor Operator Alat Berat Rigger
Area Telp Manajer Area Nama Pemohon Telp. Pemohon Pengawas Telp. Pengawas Petugas K3 Telp Petugas K3 Perusahaan
: : : : : : : :
Teknisi Elektrik Mekanik Welder Fitter Tukang Bangunan Tukang Kayu Helper Lainnya
Jumlah
Pemohon
C. PERLENGKAPAN KERJA Alat
Jml
Mesin
Jml
Material
Jml
Alat Berat
Jml
* Semua Perlengkepan Kerja Diperiksa Oleh K3 D. KESELAMTAN KERJA No.
Aktivitas
Potensi Bahaya
Langkah Aman Bekerja
*Identifikasi Bahaya Dijadikan Sebagai Paduan Bekerja Secara Aman dan Selamat E. PERALATAN KESELAMATAN KERJA Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat [ ] Helm
[ ] Earplug/ Earmuf
[ ] Pelampung
[
[ ] Kacamata
[
[ ] Baju Lab
Basah)
[ ] Goggle
Katun
[
[ ] Tamen Muka
[
Keselamatan
[ ] Rambu/ Tanda Keselamatan
[ ] Kap Las
Karet
[ ] Sepatu Boots
[ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[ ] Masker Kain
[
[
[ ] Radio Telekomunikasi
[
Kulit
Pernafasan
[ ] Jaring/ Tali Keselamatan
[
[ ] Apron
[ ] Lainnya :
]
Masker
Kimia
] Sarung Tangan ] Sarung Tangan ] Sarung Tangan ] Sarung Tangan
Las [
]
]
Sepatu
Tabung
] Pemadam Api (APAR, Karung
Gani
[ ] Barikade (Garis Tanda Bahaya)
[ ] Lainnya ]
Sabuk
Keselamatan [ ] Full Body Harness * Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3
HSE
Surat Izin Kerja Beresiko
Departemen
Tinggi
No Doc
:
: No. Rev Tgl Rilis Hal
: : : 2 dari 2
F. VALIDASI IZIN KERJA Izin Diberikan Mulai Jam : Sampai Jam : Disiapkan
Izin Lembur Mulai Jam : Sampai Jam : Disiapkan
Izin Dibatalkan Jam : Keterangan :
Pemohon Nama : Tanggal : Diperiksa
Pemohon Nama : Tanggal : Diperiksa
Pemohon Nama : Tanggal : Diperiksa
Pengawas
Pengawas
Pengawas
K3 Nama : Tanggal : Mengeta
K3 Nama : Tanggal : Mengetah
K3 Nama : Tanggal : Mengetah
hui
ui
ui
Manajer
Manajer
Manajer
Area Nama : Tanggal :
Area Nama : Tanggal :
Area Nama : Tanggal :
* Catatan Lain :
Disiapkan
* Putih untuk pengawasan K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area