FORM Izin Kerja Updated 2020 [PDF]

Citation preview

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) FORMULIR IZIN KERJA (WORK PERMIT)



Bandara Internasional Lombok- Praya



Tgl Berlaku : 7 Desember 2020



NO. DOK. : FM/LOP-AF/FM-21-05



Revisi : 0.3



A. APLIKASI Pekerjaan di Ruang Tertutup



Hal 1 dari 1



Permit No : Pengangkatan Kritikal



Pengelasan



Pekerjaan di Area Panas (Hotwork)



Pekerjaan sisi udara



Pengg alian



Bekerja di Ketinggian



Listrik



Lokasi : Pemohon :



Bekerja dengan Alat Berat



Tgl : Jenis Peralatan ( Tandai yang Sesuai)



B. DESKRIPSI KERJA



Mesin Kendaraan (ex : GSE) Listrik Peralatan Tangan C. PERALATAN (sebutkan secara rinci)



Peralatan kerja yang digunakan



(sebutkan secara rinci)



Material yang digunakan



(sebutkan secara rinci)



Jumlah tenaga kerja



C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI. (Tandai Yang Sesuai) Lantai Licin



Tersengat listrik



Bahaya Kebakaran



Keseleo



Percikan material bangunan Paparan Radiasi (Sinar X) Debu dan partikel Kegagalan Peralatan Kagagalan Struktur / Alat Bantu Paparan bahan kimia



Pekerjaan di Atas Kepala Gas



Terjatuh dari Ketinggian



Lingkungan Yang Sesak / Ramai



Pekerjaan lain dengan jarak Terdekat Sambungan Selang (Gas / Tekanan)



Beban Berat Tabrakan / Benturan Benda yang Bergerak



Gelap (Malam)



Terjepit/ terperangkap Salah Penyetelan Tersandung / Jatuh Tenggelam



Orang Masuk Tanpa Ijin Ergonomic Cuaca Buruk



Berangin



Asap Benda Tajam Kebisingan



Lantai yang Berlubang Salah Komunikasi Terhantam Benda



Kejatuhan Benda atau Material



Percikan / Leburan Besi Panas



Vibrasi / Getaran Tepian Bangunan Jetblast



Low Back Pain



Glare/sinar UV



Serangan Gerakan Suhu udara rendah Suhu udara tinggi (heat stress) hewan/serangga berulang D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA. (Tandai Yang Sesuai) Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh (Fall Protection System) Rambu - Rambu Penggunaan APD Sesuai Risiko Pekerjaan Koordinasi dengan Pihak Terkait (ex : ATC) Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem (Rekan Kerja/Pendamping) Selimut penghambat Api / Percikan Penyinaran yang Memuaskan Pintu Masuk / Pintu Keluar Certifikat Kompetensi (Training) Penyangga Wajib Mengikuti penjelasan JSA Safety Briefing Lock Out Tag Out (LOTO) Penyediaan kotak P3K Penggunaan MSDS Pagar / Barikade Lain - Lain Pengecekan scafolding Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan: E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai) Safety Helmet Safety Cap Googles / Kacamata Pelindung Pelindung Muka / Las Kacamata Debu Respirator Baju Terusan (Overall)



Sarung tangan Katun Sarung tangan Karet Sarung tangan Kulit Baju Tahan Panas Safety Vest SCBA (Self Contained Breathing Apparatus) Jaket Safety



Tali Keselamatan / Harness Masker Pelindung Pendengaran / Ear Muff Ear Plug/Ear muff Safety Shoes Listrik Safety Shoes Dosimeter (Bagde)



APD lainnya : F. PENGELUAR SURAT IJIN Ijin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas selama Dari : Tgl ...................... Jam : ...................... Sampai Dgn: Tgl ...................... Jam : ......................



Manager Unit ST/ Project Manager



SMS & OSH Manager G. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB. (diisi oleh Kontraktor) Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami K3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada. Perwakilan Kontraktor



Nama



Tandatangan



Tanggal



Jam



Kontraktor



H. PEMBATALAN Surat Ijin Dibatalkan Perwakilan Kontraktor



Nama



Tandatangan



Tanggal



Jam



SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) Bandara Internasional Lombok- Praya



Tgl Berlaku : 7 Desember 2020



FORMULIR IZIN KERJA (WORK PERMIT) NO. DOK. : FM/LOP-AF/FM-21-05



Revisi : 0.3



Hal 2 dari 1