Form Izin Kerja [PDF]

Citation preview

HSE



Surat Izin Kerja Beresiko



Departemen



Tinggi



Nomor : A. KLASIFIKASI PEKERJAAN Kerja



Kerja Listrik



Panas



Ketinggia n



Alat Berat



Perpipaan



B. INFORMASI PEKERJAAN



No Doc



:



: No. Rev Tgl Rilis Hal



: : : 1 dari 2



Tangk



Ruang



Galia



i



Terbatas



n



Pekerjaan Lokasi Area Plant Nama Manajer



: : : : :



Daftar Pekerjaan Engineer Surveyor Operator Alat Berat Rigger



Area Telp Manajer Area Nama Pemohon Telp. Pemohon Pengawas Telp. Pengawas Petugas K3 Telp Petugas K3 Perusahaan



: : : : : : : :



Teknisi Elektrik Mekanik Welder Fitter Tukang Bangunan Tukang Kayu Helper Lainnya



Jumlah



Pemohon



C. PERLENGKAPAN KERJA Alat



Jml



Mesin



Jml



Material



Jml



Alat Berat



Jml



* Semua Perlengkepan Kerja Diperiksa Oleh K3 D. KESELAMTAN KERJA No.



Aktivitas



Potensi Bahaya



Langkah Aman Bekerja



*Identifikasi Bahaya Dijadikan Sebagai Paduan Bekerja Secara Aman dan Selamat E. PERALATAN KESELAMATAN KERJA Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat [ ] Helm



[ ] Earplug/ Earmuf



[ ] Pelampung



[



[ ] Kacamata



[



[ ] Baju Lab



Basah)



[ ] Goggle



Katun



[



[ ] Tamen Muka



[



Keselamatan



[ ] Rambu/ Tanda Keselamatan



[ ] Kap Las



Karet



[ ] Sepatu Boots



[ ] LOTO (Lock Out Tag Out)



[ ] Masker Kain



[



[



[ ] Radio Telekomunikasi



[



Kulit



Pernafasan



[ ] Jaring/ Tali Keselamatan



[



[ ] Apron



[ ] Lainnya :



]



Masker



Kimia



] Sarung Tangan ] Sarung Tangan ] Sarung Tangan ] Sarung Tangan



Las [



]



]



Sepatu



Tabung



] Pemadam Api (APAR, Karung



Gani



[ ] Barikade (Garis Tanda Bahaya)



[ ] Lainnya ]



Sabuk



Keselamatan [ ] Full Body Harness * Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3



HSE



Surat Izin Kerja Beresiko



Departemen



Tinggi



No Doc



:



: No. Rev Tgl Rilis Hal



: : : 2 dari 2



F. VALIDASI IZIN KERJA Izin Diberikan Mulai Jam : Sampai Jam : Disiapkan



Izin Lembur Mulai Jam : Sampai Jam : Disiapkan



Izin Dibatalkan Jam : Keterangan :



Pemohon Nama : Tanggal : Diperiksa



Pemohon Nama : Tanggal : Diperiksa



Pemohon Nama : Tanggal : Diperiksa



Pengawas



Pengawas



Pengawas



K3 Nama : Tanggal : Mengeta



K3 Nama : Tanggal : Mengetah



K3 Nama : Tanggal : Mengetah



hui



ui



ui



Manajer



Manajer



Manajer



Area Nama : Tanggal :



Area Nama : Tanggal :



Area Nama : Tanggal :



* Catatan Lain :



Disiapkan



* Putih untuk pengawasan K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area