Form Izin Kerja K3 Konstruksi [PDF]

Citation preview

SURAT IJIN PEKERJAAN A. KLASIFIKASI PEKERJAAN Kerja Listrik



Ketinggian



B. INFORMASI PEKERJAAN Pelaksana Pekerjaan [ ]Staf / Karyawan RS. St. Borromeus [ ]Vendor Nama Vendor : Lokasi Pekerjaan : Nama Ka Bag / Atasan : Telp Ka Bag / Atasan : C. PERLENGKAPAN KERJA Alat Jml



Ruang Terbatas



Galian



dll :



Daftar Pekerja 1. 2. 3. 4. 5. dst. Mesin



Material



Jml



Jml



Alat Berat



Jml



* semua perlengkapan kerja diperiksa oleh petugas K3RS D. KESELAMATAN KERJA Aktivitas No



Potensi Bahaya



Langkah Aman Pekerjaan



* identifikasi bahaya dijadikan sebagai penentuan bekerja secara aman dan selamat E. PERALATAN KESELAMATAN Alat Pelindung Diri [ ]Helm [ ]Earplug / Earmuff [ ]Kacamata [ ]Sarung Tangan Katun [ ]Goggle [ ]Sarung Tangan Karet [ ]Tameng Muka [ ]Sarung Tangan Kulit [ ]Kap Las [ ]Sarung Tangan Las [ ]Masker Kain [ ]Sabuk Keselamatan [ ]Masker Kimia [ ]Full Body Harness



[ [ [ [ [ [ [



]Pelampung ]Baju Lab ]Sepatu Keselamatan ]Sepatu Boots ]Tabung Pernafasan ]Apron ]Lainnya :



[ [ [ [ [ [ [



Perlengkapan Keselamatan & Darurat ]Pemadam Api (APAR, Karung Goni / Selimut Basah) ]Barikode (Garis Tanda Bahaya) ]Rambu / Tanda Keselamatan ]LOTO (Lock Out Tag Out) ]Radio Telekomunikasi / HY ]Jaring / Tali Keselamatan ]Lainnya :



* seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petuga K3RS F. VALIDASI IZIN KERJA Izin Diberikan Mulai Jam : Sampai Jam :



Disiapkan Pemohon



Izin Lembur



Tanda Tangan



Nama : Tanggal :



Diperiksa Pengawas K3RS



Nama : Tanggal :



Mulai Jam : Sampai Jam :



Disiapkan Pemohon



Tanda Tangan



Nama : Tanggal : Tanda Tangan



Nama : Tanggal :



Mengetahui Atasan



Izin Dibatalkan



Mulai Jam : Sampai Jam :



Diperiksa Pengawas K3RS



Tanda Tangan



* catatan lain :



Seksi Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana



Diperiksa Pengawas K3RS



Tanda Tangan



Mengetahui Atasan



Tanda Tangan



Nama : Tanggal :



Mengetahui Atasan Nama : Tanggal :



Tanda Tangan



Nama : Tanggal :



Nama : Tanggal : Tanda Tangan



Disiapkan Pemohon



Tanda Tangan



Nama : Tanggal :



PERHATIAN : 1. Telah dilakukan pengecekan terhadap APD & perlengkapan keselamatan yang akan digunakan. 2. Surat ijin ini hanya berlaku untuk 1 jenis pekerjaan di 1 lokasi sesuai perjanjian kerja. 3. Dalam pelaksanaan harus dilakukan pengawasan oleh Spv / petugas yang ditunjuk untuk mengawasi pekerjaan. 4. Pekerjaan akan dihentikan secara paksa / sepihak oleh K3RS apabila tidak memenuhi persyaratan yang berlaku. 5. Pekerjaan yang dihentikan bisa dilanjutkan kembali setelah pekerja memenuhi persyaratan / peraturan yang ditentukan.