13 0 220 KB
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) FORMULIR IZIN KERJA (WORK PERMIT)
Bandara Internasional Lombok- Praya
Tgl Berlaku : 7 Desember 2020
NO. DOK. : FM/LOP-AF/FM-21-05
Revisi : 0.3
A. APLIKASI Pekerjaan di Ruang Tertutup
Hal 1 dari 1
Permit No : Pengangkatan Kritikal
Pengelasan
Pekerjaan di Area Panas (Hotwork)
Pekerjaan sisi udara
Pengg alian
Bekerja di Ketinggian
Listrik
Lokasi : Pemohon :
Bekerja dengan Alat Berat
Tgl : Jenis Peralatan ( Tandai yang Sesuai)
B. DESKRIPSI KERJA
Mesin Kendaraan (ex : GSE) Listrik Peralatan Tangan C. PERALATAN (sebutkan secara rinci)
Peralatan kerja yang digunakan
(sebutkan secara rinci)
Material yang digunakan
(sebutkan secara rinci)
Jumlah tenaga kerja
C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI. (Tandai Yang Sesuai) Lantai Licin
Tersengat listrik
Bahaya Kebakaran
Keseleo
Percikan material bangunan Paparan Radiasi (Sinar X) Debu dan partikel Kegagalan Peralatan Kagagalan Struktur / Alat Bantu Paparan bahan kimia
Pekerjaan di Atas Kepala Gas
Terjatuh dari Ketinggian
Lingkungan Yang Sesak / Ramai
Pekerjaan lain dengan jarak Terdekat Sambungan Selang (Gas / Tekanan)
Beban Berat Tabrakan / Benturan Benda yang Bergerak
Gelap (Malam)
Terjepit/ terperangkap Salah Penyetelan Tersandung / Jatuh Tenggelam
Orang Masuk Tanpa Ijin Ergonomic Cuaca Buruk
Berangin
Asap Benda Tajam Kebisingan
Lantai yang Berlubang Salah Komunikasi Terhantam Benda
Kejatuhan Benda atau Material
Percikan / Leburan Besi Panas
Vibrasi / Getaran Tepian Bangunan Jetblast
Low Back Pain
Glare/sinar UV
Serangan Gerakan Suhu udara rendah Suhu udara tinggi (heat stress) hewan/serangga berulang D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA. (Tandai Yang Sesuai) Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh (Fall Protection System) Rambu - Rambu Penggunaan APD Sesuai Risiko Pekerjaan Koordinasi dengan Pihak Terkait (ex : ATC) Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem (Rekan Kerja/Pendamping) Selimut penghambat Api / Percikan Penyinaran yang Memuaskan Pintu Masuk / Pintu Keluar Certifikat Kompetensi (Training) Penyangga Wajib Mengikuti penjelasan JSA Safety Briefing Lock Out Tag Out (LOTO) Penyediaan kotak P3K Penggunaan MSDS Pagar / Barikade Lain - Lain Pengecekan scafolding Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan: E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai) Safety Helmet Safety Cap Googles / Kacamata Pelindung Pelindung Muka / Las Kacamata Debu Respirator Baju Terusan (Overall)
Sarung tangan Katun Sarung tangan Karet Sarung tangan Kulit Baju Tahan Panas Safety Vest SCBA (Self Contained Breathing Apparatus) Jaket Safety
Tali Keselamatan / Harness Masker Pelindung Pendengaran / Ear Muff Ear Plug/Ear muff Safety Shoes Listrik Safety Shoes Dosimeter (Bagde)
APD lainnya : F. PENGELUAR SURAT IJIN Ijin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas selama Dari : Tgl ...................... Jam : ...................... Sampai Dgn: Tgl ...................... Jam : ......................
Manager Unit ST/ Project Manager
SMS & OSH Manager G. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB. (diisi oleh Kontraktor) Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami K3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada. Perwakilan Kontraktor
Nama
Tandatangan
Tanggal
Jam
Kontraktor
H. PEMBATALAN Surat Ijin Dibatalkan Perwakilan Kontraktor
Nama
Tandatangan
Tanggal
Jam
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) Bandara Internasional Lombok- Praya
Tgl Berlaku : 7 Desember 2020
FORMULIR IZIN KERJA (WORK PERMIT) NO. DOK. : FM/LOP-AF/FM-21-05
Revisi : 0.3
Hal 2 dari 1