Form KESSAN [PDF]

Citation preview

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yth Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini. Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPJS Kesehatan I. Data Diri Anda 1. No. Kartu JKN



: ..............................................................................



2. Jenis Kelamin



: ..............................................................................



3. No HP



: ..............................................................................



4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama



: ..............................................................................



5. Tanggal Berkunjung



: ..............................................................................



Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih NO



PERTANYAAN



1



Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?



2



Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?



3



Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?



4



Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman?



5



Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?



6



Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?



7



Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)



8



Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?



YA



II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan



TIDAK