Form Medical Check Up [PDF]

Citation preview

MEDICAL CHECK UP I. Personal Identity (Identitas Diri) Full Name (Nama Lengkap) Sex ( Jenis Kelamin ) Date Of Birth (Tanggal Lahir) Address ( Alamat)



Age (Umur)



Phone Number ( Nomor Telepon ) Employee Number (Nomor Pegawai) Field of Work (Bidang Pekerjaan) II. Anamnesis (Anamnesa) 1. History of Diseases (Riwayat Penyakit) Put a sign (√ ) if you have or are suffering from the following illness/condition below (Berilah tanda (√ ) bila anda pernah atau sedang menderita penyakit/kondisi berikut ini : Y



N



Disease/Condition (Penyakit/Kondisi) Head injury (Kepala cedera/konkusi) Lost consciousness/Epilepsy (Pingsan, hilang kesadaran, epilepsy) Visual disorders (Gangguan penglihatan/visual) Hearing disorders (Gangguan pendengaran) Problems with the nose, sinuses, throat, sounds for more than 4 weeks (Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, suara lebih dari 4 minggu Obstetry and gynecology problems (Masalah obstetri atau ginekologi/Kandungan) Skin diseases (Penyakit kulit) Chronic diarrhea (Diare kronik) Anorexia more than 4 weeks (Anoreksia lebih dari 4 minggu) Gastritis (Maag)



Y



N



Diseases/Condition (Penyakit/Kondisi) Allergy (Alergi) Tuberculosis (Tuberkulosis/TBC) Psychiatric Disorder (Gangguan kejiwaan) Sexually transmitted disease (Penyakit menular seksual) Weight change > 5 kg/month (Perubahan berat badan > 5 kg/Bulan)



Hypertension (Hipertensi)



Chest pain/Heart disease (Nyeri dada/penyakit jantung) Malaria (Demam Malaria) Dengue fever (Demam berdarah) Thyphoid fever (Demam tifus)



Hepatitis (Penyakit kuning) Cough chronic more than 4 weeks (Batuk kronis lebih dari 4 minggu) Haemorrhoid (Ambeien) Chronic abdominal pain (Nyeri perut kronik) Diabetes (Kencing manis)



Back Pain (Sakit tulang belakang) Prolonged headache /vertigo (Sakit kepala berkepanjangan/vertigo) Problem with kidney/kidney stone (Masalah Ginjal / Batu Ginjal) Stroke Others chronic disease (Penyakit kronis lainnya



Asthma Bronchiale (Asma) History of Hospitalization (Riwayat dirawat di rumah sakit) Disability (Cacat Tubuh)



Years (Tahun)



Hospital (Rumah Sakit)



Smoking (Merokok)



Y



N



How many a day ? (Berapa banyak sehari ?)



Drinking Alcohol (Meminum alkohol



Y



N



How many grams a week ? (Berapa banyak gram seminggu ?)



2. Family History of Diseases (Riwayat Penyakit Keluarga) Family (Keluarga) Father (Bapak) Mother (Ibu) Brother/Sister (Saudara) Others (Lainnya)



Diseases (Penyakit)



Diseases (Penyakit)



II. Physical Examination (Pemeriksaan Fisik)



Height (Tinggi Weight (Berat Blood Type Badan) Cm Badan) Kg (Golongan Darah) Blood Pressure (Tekanan Pulse Rate Darah) mmHg (Denyut Nadi) x/min Dengan kacamata : Tidak Strabismus dengan kacamata : Eyesight ⃝ Ya ⃝ Tidak (Penglihatan) With glasess or contacts : Without glasses : Speech (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ⃝ Normal …………………………………… Hearing (Bicara) ⃝ Tidak (No) (Pendengaran) (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………………………....... …………………………………… Thyroid Gland (Kelenjar ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) Tiroid) …………………………………….......................................................... Neck (Leher): Lymph Nodes ( Kelenjar ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) Getah Bening) ……………………………………..........................................................



PENERIMAAN MAHASISWA BARU – INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2018



Chest ( Dada )



Heart ( Jantung )



⃝ Normal



⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................



Lung ( ParuParu )



⃝ Normal



⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................



⃝ Normal



⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................



Spleen ( Limpa ⃝ Normal )



⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................



Liver ( Hati ) Abdomen ( Perut )



Arm ( Lengan) Extremitas



Leg (Kaki)



Others ( LainLain)



(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………



(L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……



(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………



(L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……



...................................................................................................................................................................................



3. X-ray Examinations (Pemeriksaan Rontgen) Date (Tanggal Periksa) : Heart (Jantung) : Result (Hasil) :



Film Number Nomor Film): Lung (Paru-paru):