Form Pemantauan Ketersediaan Obat Dan Vaksin Indikator Di Puskesmas - DeS17 [PDF]

Citation preview

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS PERIODE PELAPORAN : BULAN DESEMBER 2017 NAMA PUSKESMAS ALAMAT KOTA PROVINSI PENANGGUNG JAWAB FARMASI No Hp / Email



: ELLY UYO : ARDIPURA III POLIMAK : JAYAPURA : PAPUA : RINA HEFRIANI, S.FARM, APT. : [email protected]



No.



Nama Obat



Bentuk Sediaan



Ketersediaan Ada/ Tidak



(1)



(2)



(3)



(4)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23



Albendazol tablet 400 mg Amoxicillin kaplet 500 mg Amoxicillin sirup kering 120 mg/5 ml Deksametason tablet 0,5 mg Diazepam 5 mg/mL injeksi Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Furosemid tablet 40 mg Garam oralit 200 ml Glibenklamid tablet 5 mg Kaptopril tablet 25 mg Magnesium Sulfat 20 % Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Obat Anti Tuberculosis dewasa (FDC 1 & 3) Oksitosin injeksi 10 iu/mL Parasetamol tablet 500 mg Tablet Tambah Darah Vaksin BCG Vaksin TT Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib DHP / Obat Anti Malaria Primakuin tablet 15 mg Artesunat injeksi



Tablet Tablet Syrup Tablet Injeksi Injeksi Injeksi Tablet Serbuk Tablet Tablet Injeksi Injeksi Tablet Injeksi Tablet Tablet Injeksi Injeksi Injeksi Tablet Tablet ampul



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jayapura,27 Desember 2017 Pelapor



Rina Hefriani, S.Farm, Apt Nip. 19840704 200909 2001 Keterangan : 1. KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) : - diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia (ada) untuk pelayanan. - diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia (tidak ada) untuk pelayanan. 2. Laporan diterima Dinas Kesehatan (Seksi Farmasi) paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya. 3. Laporan dalam bentuk softcopy dan dapat di-e-mail ke [email protected]



sember 2017



200909 2001



Keterangan