Form Pemberian Informasi Pasien Inap [PDF]

Citation preview

Stiker Pasien



PEMBERIAN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: ……………………………………………………



Tgl. Lahir / Umur



: …………………….… / …… tahun



Alamat



: ……………………………………………………



No. KTP/SIM



: ……………………………………………………



L/P



Sebagai penanggung jawab bagi Diri sendiri/Suami /Isteri/Anak/ Orang tua/Saudara kandung / Wali *) saya : Nama : …………………………………………………… Tgl. Lahir / Umur



: …………………… / ……………tahun



L/P



Alamat



: ……………………………………………………



No. Rekam Medik : Menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi yang telah diberikan oleh petugas RS Columbia Asia tentang :



No



Paraf & Nama terang



Jenis Informasi Petugas



Petugas tempat pendaftaran rawat inap 1



Hak dan kewajiban pasien serta Tata Tertib RS ( print out )



2



Persetujuan Umum ( General Consent.)



3 4 5



Informasi tarif dan fasilitas Ruang Rawat Inap Tata cara pengurusan administrasi keuangan jika biaya ditangggung oleh pihak ketiga Dll



Petugas UGD 1



Dokter yang merawat ( DPJP )



2 3 NB : *) coret yang tidak perlu



Pasien / Keluarga