13 0 503 KB
FORM PENCATATAN NOTIFIKASI PASANGAN Nama
:
Tanggal Lahir
:
No. Reg Nas
:
Petugas
:
Tanggal Penawaran 1
:
Tanggal Penawaran 2
:
Layanan Kesehatan
Komunitas Menerima Menerima
Menolak Menolak
Hubungan No TP*
Nama Mitra / Keluarga
No Telp/HP/WA
Umur Anak
Suami/ Istri
Orang tua
Mitra seks
Teman menyun k
Jenis Kelamin
Tidak memenuhi syarat
Tanggal Penawaran 3
:
Menerima
Menolak
Tidak memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
Tanggal Penawaran 4
:
Menerima
Menolak
Tidak memenuhi syarat
Skrining Kekerasan dari Mitra Y/T
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
Rujukan Komunitas
Metode yang Dipilih
Rujukan Rujukan Pasien Petugas
Rujukan Ganda
Rujukan Kontrak
Y/T
Hasil Rujukan
Cara Kontak
Telepon
WA/ SMS
Lainnya
Menerima Menolak tes tes
Sudah posi f sebelum dikontak
Tidak dapat dihubungi
Posi f
Nega f
Inkonklusif (I)
ART
Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Y/T
Y/T Y/T Y/T Y/T
*No TP: Nomor Tanggal Penawaran Keterangan: Form ini harap disatukan dengan Ikh sar perawatan
Mulai Terapi Tanggal
Hasil Tes HIV (tanggal)
Saya menyutujui petugas kesehatan melakukan kontak kepada klien yang saya berikan datanya: