12 0 116 KB
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT HARAPAN Jl. Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar 21127 Telp. (0622) 21162; Fax. (0622) 435301 ; Email: [email protected] Akreditasi No.KARS-SERT/34/VII/2011 Nama :
FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT HARAPAN PEMATANGSIANTAR
Tgl Lahir:
Tanggal/Jam Observasi: No
RM
Komponen Sebelum pemasangan gelang identitas pasien
1.
2.
3. 4. 5.
Siapa yang melakukan a. Dokter b. Perawat c. Penyaji d. Analis e. Petugas Radiologi f. Admision g. Apoteker/Asisten Apa yang ditanyakan? a. Nama b. Tanggal Lahir Bagaimana menananyakan? a. Verbal b. Visual (melihat gelang) Kapan menanyakan? (lihat moment tindakan) Dimana dilakukan identifikasi? a. Rawat Inap b. Rawat Jalan c. IGD d. Bersalin e. Haemodialisis f. Instalasi Kamar Bedah g. ICU h. Laboratorium i. Radiologi j.
Sebelum pemberian obat
Sebelum pemberian darah/produk darah
Moment identifikasi pada pasien Sebelum Sebelum Sebelum tindakan HD pemberian pengambilan cairan intravena darah/specimen
L/P
Sebelum pemberian diet
:
Sebelum melakukan prosedur diagnostik dan terapi
Sebelum Pemeriksaan Pasien
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak