Form Pengukuran Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Sbar [PDF]

Citation preview

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT HARAPAN Jl. Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar 21127 Telp. (0622) 21162; Fax. (0622) 435301 ; Email: [email protected] Akreditasi No.KARS-SERT/34/VII/2011



Nama :



FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN TERHADAP PELAKSANAAN KOMUNIKASI LEWAT TELEPON RUMAH SAKIT HARAPAN PEMATANGSIANTAR



RM



Tanggal/Jam Observasi: No



Komponen Perawat/bidan melapor dokter via telepon dengan metode SBAR Ya Tidak



Moment pelaksanaan komunikasi lewat telepon dengan metode SBAR Dokter menulis Ada bukti TBK Ada tanda Tulisan jelas dan advise dengan (Tulis, Baca, tangan dan nama terbaca metode SOAP dan terang petugas Konfirmasi) atau dengan stempel Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak



1.



Siapa yang melakukan a. Perawat b.



2.



Apakah pelaporan dengan metode SBAR Apakakah perintah ditulis lengkap?



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Apakah perintah dibaca ulang oleh penerima pesan? Apakah perintah di konfirmasi ulang oleh pemberi pesan? Apakah ada verifikasi 1x24 jam



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Dimana dilakukan lewat telepon?  Rawat Inap:



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



3. 4. 5. 6. 7.



Tgl Lahir:



komunikasi



Ada operan dinas



Ya



Tidak



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Keterangan



:



L/P