Form Pengukuran Kepatuhan Identifikasi Pasien [PDF]

Citation preview

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT HARAPAN Jl. Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar 21127 Telp. (0622) 21162; Fax. (0622) 435301 ; Email: [email protected] Akreditasi No.KARS-SERT/34/VII/2011 Nama :



FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT HARAPAN PEMATANGSIANTAR



Tgl Lahir:



Tanggal/Jam Observasi: No



RM



Komponen Sebelum pemasangan gelang identitas pasien



1.



2.



3. 4. 5.



Siapa yang melakukan a. Dokter b. Perawat c. Penyaji d. Analis e. Petugas Radiologi f. Admision g. Apoteker/Asisten Apa yang ditanyakan? a. Nama b. Tanggal Lahir Bagaimana menananyakan? a. Verbal b. Visual (melihat gelang) Kapan menanyakan? (lihat moment tindakan) Dimana dilakukan identifikasi? a. Rawat Inap b. Rawat Jalan c. IGD d. Bersalin e. Haemodialisis f. Instalasi Kamar Bedah g. ICU h. Laboratorium i. Radiologi j.



Sebelum pemberian obat



Sebelum pemberian darah/produk darah



Moment identifikasi pada pasien Sebelum Sebelum Sebelum tindakan HD pemberian pengambilan cairan intravena darah/specimen



L/P



Sebelum pemberian diet



:



Sebelum melakukan prosedur diagnostik dan terapi



Sebelum Pemeriksaan Pasien



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak