15 0 178 KB
FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA
Diisi oleh perawat Nama : Tanggal : Ruangan :
No.RM : Pukul :
Tgl.Lahir :
L/P
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN Jenis penundaan pelayanan : Penundaan pelayanan perawat Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan tindakan / Penundaan pelayanan gizi operasi Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan laboratorium Alasan Penundaan : Dokter berhalangan Dokter belum datang Fasilitas rusak Fasilitas tidak ada Keluarga menolak/masih berunding Petugas belum datang Lain-lain : ...................................................................................................................... Alternatif yang ditawarkan
:
Risiko / manfaat tindakan alternative : Risiko dan manfaat penundaan
:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan.
Yang membuat pernyataan Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/wali
( .......................................................)
Pihak Rumah Sakit
( .................................................)
Keterangan : Beri tanda ( ) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai.