15 0 79 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR RSUD K.H HAYYUNG Jl. K.H Abdul Karim Kasim Telp/Fax (0414) 2313031 Kode Pos 92812
Nomor RM
: _________________________
Nama Pasien
: _________________________
Tanggal Lahir : _________________________ Jenis Kelamin : L/P Ruang Rawat
: ___________________________
Tanggal
: ____________________________
FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama pasien/keluarga : Tanggal lahir
:
Dengan ini menyatakan menyetujui penundaan pelayanan rujukan dan bersedia menanggung jadwal yang akan ditentukan berikutnya, setelah saya mendapat penjelasan tentang : Tanaga medis berhalang hadir
Masalah administrasi
Kerusakan alat
Ambulance tidak tersedia
.........................................
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan rumah sakit menunda pelayanannya. Kep. Selayar,……………………………….
Saksi/ Petugas
(………………………….)
Pasien/Keluarga/Wali
(………………………….)