Form Penundaan Pelayanan Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR RSUD K.H HAYYUNG Jl. K.H Abdul Karim Kasim Telp/Fax (0414) 2313031 Kode Pos 92812



Nomor RM



: _________________________



Nama Pasien



: _________________________



Tanggal Lahir : _________________________ Jenis Kelamin : L/P Ruang Rawat



: ___________________________



Tanggal



: ____________________________



FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RUJUKAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama pasien/keluarga : Tanggal lahir



:



Dengan ini menyatakan menyetujui penundaan pelayanan rujukan dan bersedia menanggung jadwal yang akan ditentukan berikutnya, setelah saya mendapat penjelasan tentang :  Tanaga medis berhalang hadir 



Masalah administrasi







Kerusakan alat







Ambulance tidak tersedia







.........................................



Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan rumah sakit menunda pelayanannya. Kep. Selayar,……………………………….



Saksi/ Petugas



(………………………….)



Pasien/Keluarga/Wali



(………………………….)