Form Penundaan Pelayanan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA



Diisi oleh perawat Nama : Tanggal : Ruangan :



No.RM : Pukul :



Tgl.Lahir :



L/P



INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN Jenis penundaan pelayanan :  Penundaan pelayanan perawat  Penundaan pelayanan dokter  Penundaan pelayanan tindakan /  Penundaan pelayanan gizi operasi  Penundaan pelayanan farmasi  Penundaan pelayanan laboratorium Alasan Penundaan :  Dokter berhalangan  Dokter belum datang  Fasilitas rusak  Fasilitas tidak ada  Keluarga menolak/masih berunding  Petugas belum datang  Lain-lain : ...................................................................................................................... Alternatif yang ditawarkan



:



Risiko / manfaat tindakan alternative : Risiko dan manfaat penundaan



:



Saya yang bertanda tangan dibawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan.



Yang membuat pernyataan Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/wali



( .......................................................)



Pihak Rumah Sakit



( .................................................)



Keterangan : Beri tanda ( ) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai.