12 0 36 KB
DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN OBAT/BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
Kepada Dari Untuk Klinik/Ruangan No.
NAMA OBAT-OBATAN HABIS PAKAI
: Ka Instalasi Farmasi : .................................................................. : .................................................................. SATUAN
JUMLAH
Jakarta,
Pemohon Penanggung Jawab Klinik/Ruan
.....................................................
TAAN GIGI DAN MULUT
.................................. .................................. MERK/TYPE
Jakarta,
KET
2016
Pemohon Penanggung Jawab Klinik/Ruangan
..............................................................