Form Rekonsiliasi Obat [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS PANAIKANG



LAMPIRAN



FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin I.



No. RM Alamat Unit



: : :



Rekonsiliasi Obat Daftar Obat dari Rumah



Tanggal



II.



: : :



Daftar Obat Yang Menimbulkan Alergi



Seberapa Berat Alerginya



Reaksi Alergi



Semua Jenis Obat : Obat Resep, Bebas, Herbal, atau TCM yang dibawa



Tanggal



Nama Obat



Dosis/ Frekuensi



Berapa Lama



Alasan Makan Obat



Berlanjut Saat R. Inap Ya Tidak



Sinjai,



Yang Melakukan Interview



……………………………………………………….. (Nama Terang dan Tanda Tangan)