15 0 104 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PICUNG Jalan Raya Saketi Malingping Km.16 Picung 42775 Email. [email protected]
FORMULIR SBAR Ruangan Tanggal/Jam Masuk No. Rekam Medis
S
Nama Umur Diagnosa masuk Keluhan saat ini
: : : :
B
Riwayat penyakit dahulu Alergi Terapi
:
A
Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu
: : : : :
R
Tindakan yang sudah dilakukan Instruksi dokter
:
Situation
Background
Assesment
: : :
: : :
:
Recommendation
Tanggal/jam lapor
Pelapor
Yang Menerima Laporan