6 0 309 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP JL. BUKIT TRIKORA NO. 11 SALAKAN – Telp. 0462-2222193 / Fax 0462-2222192 KP 94785 Situs : www.dlh.bangkepkab.go.id email : [email protected]
Salakan, 5 November 2018 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
660 / / SET-DLH Biasa 1 (satu) berkas Permohonan Kesesuaian Tata Ruang
Yth.
Kepada Ketua Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD) Kabupaten Banggai Kepulauan di – Salakan
Yang bertandatangan dibawah ini: Nama
:
Instansi / Perusahaan : Alamat
:
NPWP
:
No. Telf./HP
:
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Ketua TKPRD Kabupaten Banggai Kepulauan kiranya kami dapat diberikan rekomendasi kesesuaian tata ruang untuk rencana dan/atau usaha
............................di
Desa/Kel.
....................Kecamatan
..................Kabupaten
Banggai Kepulauan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan 2. Keterangan Lahan/Lokasi (luas rencana, luas yang sudah dimiliki, bukti kepemilikan lahan) 3. Asli Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga yang disahkan oleh Pemerintah Desa setempat 4. Gambar Situasi / Denah Lokasi beserta koordinatnya. Demikian permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
PEMOHON
________________________________ 12 1 007 NIP. 19770422 200212 1 007
1. Fotocopy Kartu Identitas Penanggung Jawab Kegiatan
2. Keterangan Lahan / Lokasi a. Status Lahan / Lokasi
:
Milik Sendiri / Sewa / Pinjam *)
b. Letak Lahan / Lokasi
:
di dalam Pemukiman / di luar Pemukiman*)
:
..............m²
d. Luas yang sudah dimiliki
:
................. m²
e. Tanda bukti kepemilikan lahan
:
SHM / SPT / Kwitansi Pembelian / Bukti Kontrak Sewa /
c.
Luas rencana lahan / lokasi yang dibutuhkan
Bukti Kontrak Pinjam Pakai **) *) Pilih yang sesuai **) Bukti Kepemilikan Lahan dilampirkan
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini: NO
Nama Tetangga
Tanggal Pernyataan
Tanda Tangan
Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada prinsipnya kami menyetujui rencana usaha dan/atau kegiatan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.
Nama RU/K Jenis RU/K Nama PJU/K Alamat PJU/K
: : : :
................. .................. ....................... ..............
sepanjang Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan (PJU/K) mentaati/memenuhi semua persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk rencana usaha/kegiatannya sebagaimana tersebut diatas. Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., 2019 Mengetahui : LURAH / KEPALA DESA........
NAMA LURAH / KADES
4. Gambar Situasi / Denah Lokasi beserta koordinatnya.
(Contoh)
2
1 A
4
3 Desa.....
C
Jalan Raya
Desa.....
B
Keterangan : A. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan .............................
Koordinat : A. 1. 2. 3. 4.
0000000 0000000 0000000 0000000 0000000
B. Bangunan .............. (Fasilitas Umum: Kantor Desa / Sekolah / Puskesmas / RS dan lain sebagainya - jika ada) C. Bangunan .............. (Fasilitas Umum: Kantor Desa / Sekolah / Puskesmas / RS dan lain sebagainya - jika ada)