Form Surat Sakit PDF [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060



SURAT KETERANGAN SAKIT No : 445.4/………………/TU Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /Puskesmas Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa : Nama : Umur : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : Perlu bersitirahat karena sakit, selama Dimohon yang berkepentingan maklum



(…..) Hari, Terhitung mulai tanggal



s/d



Tangerang Selatan,…………………………………………… Dokter Periksa



NIP. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060



SURAT KETERANGAN SAKIT No : 445.4/………………/TU Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /Puskesmas Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa : Nama : Umur : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : Perlu bersitirahat karena sakit, selama Dimohon yang berkepentingan maklum



(…..) Hari, Terhitung mulai tanggal



s/d



Tangerang Selatan,…………………………………………… Dokter Periksa



NIP. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060



SURAT KETERANGAN SAKIT No : 445.4/………………/TU Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /Puskesmas Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa : Nama : Umur : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : Perlu bersitirahat karena sakit, selama Dimohon yang berkepentingan maklum



(…..) Hari, Terhitung mulai tanggal



s/d



Tangerang Selatan,…………………………………………… Dokter Periksa



NIP.