FORMAT ASKEP Asle OK FIX FIX [PDF]

Citation preview

I. PENGKAJIAN A.



PRE OPERASI/PRE MEDIKASI 1. Serah terima pasien Pasien datang ke ruang OK dan diterima oleh perawat OK pukul 09.00 pagi. Informed consent di tandatangani oleh pasien sendiri 2. Identitas Pasien Nama



: Ny. F



Umur



: 32 Tahun



Alamat



: Martapura



Diagnosa Medik : Kista Ovarium susp maligna Tindakan Op.



: Laparatomi



3. Pemeriksaan Fisik/Psikologi TTV



: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR:



16x/menit, suhu: 37°C Reaksi Fisik



: kesadaran composmentis



Reaksi Psikologi : pasien tampak cemas Persiapan Operasi : Informed Concent/Ijin



 Anestesi



Pemeriksaan Penunjang: Lab Darah



Puasa



USG



Cukur Radiologi







Pre medikasi -



Pasien tampak menggunakan baju operasi



-



Pasien tampak cemas



-



Dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm/ IV



-



Diberikan injeksi pentanil 100g/ IV



-



Pasien melakukan puasa ± 6 jam sebelum operasi



EKG



B.



INTRA OPERASI 1. Kelengkapan Tim Operasi Bedah : Dokter SpOG: 1 Asisten 1: 1 Asisten 2: 1 Instrumen: 1 Sirkuler: 1 Anestesi : Dokter anestesi: 1 Penata anestesi: 1 Jenis Anestesi : general anestesi (bius total) dengan intubasi 2. Tanda daerah operasi: Lokasi: abdomen 3. Kelengkapan Anestesi: IV Line: RL 500 cc/jam Obat-obatan: Induksi 1.



Analgetik: ventanin 1-3 mcg/kg bb



2.



Hiptonik: frovopol 1-2½ mg/kg bb



3.



Relaksan: atrakorium 0,5 mg/kg bb



4. Riwayat asma/alergi: tidak ada 5. Posisi operasi: supinasi 6. Rencana dilakukan tindakan: laparotomi 7. Observasi tindakan operasi Pukul 10.00 pasien dibawa ke ruang OK tindakan pertama kali yang dilakukan adalah pemberian anestesi pukul 10.15 dengan jenis general anestesi dengan posisi supinasi, setelah pasien tidak sadar lalu dipasang kateter dan bagian abdomen dibersihkan dengan desinfektan (betadine), di pasang duk steril di bagian abdomen, setelah itu pembedahan insisi midline abdomen lapis demi lapis menggunakan eletronik surgical. Setelah terbuka dan terlihat kista nya lalu di angkat dan di tempatkan bakom besi untuk di bawa dan diperiksa ke patologi



klinik, sambil menunggu hasilnya luka bedah pasien ditutup dengan kassa agar tidak masuk kuman, setelah menunggu ± 30 menit hasil didapat yaitu tumor jinak dan langsung saja tim bedah menutup kembali jaringan abdomen dengan menjahit dan memberikan perban. Lama jalannya operasi ± 2 jam 30 menit 8. Observasi tindakan anestesi Pukul 10.15 pagi pasien



diberikan general anestesi dengan posisi



supinasi, terpasang intubasi, cairan yang diberikan RL 500 cc/jam/ IV, obat-obatan yang diberikan adalah Induksi: 1.



Analgetik: ventanin 1-3 mcg/kg bb



2.



Hiptonik: frovopol 1-2½ mg/kg bb



3.



Relaksan: atrakorium 0,5 mg/kg bb



Selama operasi tekanan darah terendah pasien adalah 100/60 mmHg, tekanan darah tertinggi 140/90 mmHg selebih nya tekanan darah dalam batas stabil, Nadi: 82 x/menit RR: 20x/menit, Suhu: 36,7°C, Saturasi O2: 100, pemeriksaan cairan EBV: 60 x 45 = 2700 cc dan ABL: 20% x EBV = 540 cc. Di akhir operasi anestesi melakukan reversal (ekstubasi), obat-obatan: neostikmin 3 amp, sulfasatrovin 3 amp. Anestesi berakhir pada pukul 12.30 9. Pemeriksaan kelengkapan NO 1. 2. 3.



JENIS KASA JARUM INSTRUMEN



SEBELUM OP 20 5 Lengkap



10. Pemeriksaan cairan/jaringan tubuh:



SELAMA OP 20 5 Lengkap



ada



EBV: 60 x 45 = 2700 cc ABL: 20% x EBV = 540 cc 11. Data Tambahan: Di akhir operasi anestesi melakukan reversal (ekstubasi)



SETELAH OP 20 5 Lengkap



tidak ada



Obat-obatan: neostikmin 3 amp, sulfasatrovin 3 amp C.



POST OPERASI/PASCA ANESTESI 1. Air way



: Clear



2. Breathing



: Normal



3. Cirkulasi



: Stabil



4. Observasi RR Steward Scor



Aldrete Scor



Bromage



Scor Aktivitas : 1 (dua aktivitas dapat digerakan) Pernapasan: 2 (dapat bernafas dalam dan batuk) Sirkulasi : 2 (tekanan darah menyimpang