12 0 36 KB
8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS
Format DN.05.B
PPK/PPS/KPPS ……
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………............................... Saya yang bertandatangan di bawah ini : SUDAH TERIMA DARI
:
UANG SEBESAR
………………………………………………… Rp…………………………………………………
:............................................................(terbilang) GUNA PEMBAYARAN
:
Bantuan Transpor Ke ……………………………. Sesuai
dengan
Surat
Tugas
Ketua
PPK/Ketua
PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal ………………… Nama
:
.................................................
Jabatan
:
.................................................
Melaksanakan
tugas/pekerjaan
dalam
rangka
........................................................
............................................................................................................................. Pada tanggal
: .................................................
Tujuan tempat
:
...........................
.................................................
Dengan rincian sebagai berikut : NO. URAIAN RINCIAN BIAYA 1 Bantuan Transpor Selama ……. Hari x Rp..................,…………., …………. 20....
Jumlah
JUMLAH Rp. -
Rp.
Yang Membayar, Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
Yang Melakukan Perjalanan
…………………………….…
……………..……………………
Berangkat Dari : ................................. pada tanggal : ................................. ke/menuju : ................................. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS ttd. Nama Jelas ............................. Berangkat Dari : ................................. Pada Tanggal : ................................. Ke/Menuju : .................................
Tiba di : ................................. pada tanggal : ................................. Jabatan............ ttd. Nama Jelas Tiba di : ................................. Pada Tanggal : .................................
Jabatan............
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
ttd.
ttd.
Nama Jelas
Nama Jelas