![Format Laporan Pemantauan Fisika [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-laporan-pemantauan-fisika.jpg)
15 0 240 KB
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
1. FORMULIR PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN FAKTOR FISIKA A. Formulir Pemeriksaan Dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Iklim Kerja Panas (ISBB)* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan Nomor ISBB Durasi 0 ( C) /bagian Titik uji Paparan Terhadap Pekerja perJam
Beban Kerja NAB Fisik (Ringan /Sedang /Berat)*
Tindakan pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 6
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.......................................................) NIP/No. REG....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
7
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
B. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Kebisingan* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
Lab. Kalibrasi
01
Sound Level Meter BAG 050004 Amerika 06 Agustus 2019 PT. HAS Environment 14 November 2019
: Pukul 09:00 s.d 10:00.
3. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruang No. Titik Kebisingan kerja Pengukuran (dBA) /bagian /Pengujian.
1.
PT HAS Environmental Cempaka putih tengah XVIII no.12 Husna Anwari Ruang Lab. Kalibrasi Gas ..................................... ..................................... .....................................
68,0 70,5 65,5
NAB
Jumlah Jam pemaparan kebisingan per hari.
85
8 jam
Tindakan pengendalian yang telah dilakukan.
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: Permenaker No.05 Tahun 2018 ( ISO 1992 – 1 : 2017) 5. Analisis: Menggunakan alat sound level meter BAG 0500004 Cara Penggunaan Alat : 1. Cek Baterai 2. Cek Komponenn terpenting alat SLM 3. Di nyalakan alat 4. Dilakukan Kalibrasi alat menggunakan kalibrator SLM 5. Klik View Current Study 6. Klik RUN 7. Klik Cal Kalibrasi Enter Naikan nilai sampai 114 dBA jika tidak sampai saat kalibrasi. 8. Kalibrasi awal 11,3 dBA 9. Setting alat menjadi LEQ dan Mode F (Past)
10. Pengukuran di mulai a. Kerja duduk = 70,5 dBA b. Kerja berdiri dekat meja = 65,5 dBA c.
Kerja di tempat kerja 68,0 dBA. Nilai rata-rata 68 dBA.
8
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: Kebisingan lingkungan kerja masih di bawah ambang batas < 85 dBA pada saat pengukuran dengan nilai rata-rata 68 dBA. Timbulnya kebisingan : 1. Adanya pengerjaan yang berlangsung 2. Adanya gesekan alat-alat kerja Kebisingan sendiri mengaju pada Pasal 1,4,6 Ayat 22 Pada Permenaker No. 5 Tahun 2018. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
9
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
C. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Getaran Untuk Pemaparan Lengan Dan Tangan/Seluruh Tubuh* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran 3. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruang/Bagian, Sumber Durasi Jam No.Titik lokasi
getaran
Pemaparan Per hari
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
Hasil Uji (m/det2)
NAB
Tindakan pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
10
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3, (........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
11
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
D. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Frekuensi Radio Dan Gelombang Mikro*
KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan/ Bagian, Power Kekuatan No.Titik Density Medan Listrik pengukuran (mW/sentim (V/m) 2 eter ) Hasil NAB Ukur
Kekuatan Medan Magnet (A/m) Hasil Ukur
Waktu Pemaparan (menit)
NAB
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
12
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
5. Analisis: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
13
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
E. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Radiasi Sinar Ultra Ungu (UV)* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan/B No.Titik Jumlah Jam Hasil Uji agian pengukuran Pemaparan (mW/sentime ter2) Per hari
NAB
Tindakan pengandalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
14
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
15
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
F. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Medan Magnet Statis* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan/ Pengukuran Pengukuran Pengukuran Bagian/ Seluruh Tubuh/ Pekerja khusus Anggota No.Titik Tempat Kerja dan Lingker gerak/Limbs Pengukuran. Umum (Tesla) Yang (Tesla) terkendali. (Tesla) Hasil NAB Hasil NAB Hasil NAB Ukur Ukur Ukur
Pengukuran Terhadap Pengguna Peralatan medis Elektronik (Tesla) Hasil NAB Ukur
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: 16
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
.................................................................................................................. .................................................................................................................. 6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
17
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
G. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Iklim Kerja Dingin (Cold Stress)*
KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran 3. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan Nomor Suhu Durasi /bagian Titik uji temperatur Paparan aktual Terhadap (0C) Pekerja perJam
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
Beban Kerja Fisik
Kecepatan Angin
(Ringan/S edang/Ber at)*
Tindakan pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
18
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
5. Analisis: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
19
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
H. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Pencahayaan Di Tempat Kerja* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
: : : : : : :
PT HAS Environmental Cempaka putih tengah XVIII no.12 Husna Anwari Ruang Lab. Kalibrasi Gas ..................................... ..................................... .....................................
2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan : Hagner digital luxmeter, model EC 1 b. Type, Nomor Seri : Model EC1, 56627 c. Negara Pembuat : Swedia : Nopember 2019 (barang baru d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir dipakai demo) e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: Swedia : 14 Nopember 2019 : Pukul 09.40 s.d. 10.15
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan No. Titik Sumber Luas /Bagian Pengukuran Penerangan Jendela /Pencahayaan Ruangan (m2) (Alami /Buatan)
1
Ruangan Lab Kalibrasi Gas Detector
2
Meja didalam ruangan
4 titik 4 titik
Intensitas (Lux) Hasil Ukur
Standar
Lampu (buatan) Jendela (alami) 13,3
Ratarata 97,75
Lampu (buatan) Jendela (alami)
Ratarata 103 300
Ukuran meja 120cm x 60cm
Jenis Pengukuran (Umum /Lokal)
Umum 300
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: Standar Nasional Indonesia, SNI 7062;2019 ..................................................................................................................
Lokal
5. Analisis: Pengujian pencahayaan di lakukan diruangan laboratorium kalibrasi gas detector PT HAS Environmental, sesuai dengan Permenaker no.5 tahun 2018 pasal 16 ayat 4 dan lampiran pada tabel standar pencahayaan maka ruangan tersebut termasuk di tabel standar pencahayaan no.6 bagian b (pemeriksaan yang teliti) dan bagian c ( percobaan-percobaan yang teliti dan halus) dengan nilai standar intensitas 300 lux. .................................................................................................................. 20
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: Nilai intensitas pencahayaan di ruangan lab kalibrasi gas yang dilakukan rata-rata sebesar 97,75 lux kurang dari 300 lux dan di meja kerja didalam ruangan tersebut ratarata sebesar 103 lux kurang dari 300 lux sesuai dengan yang dipersyaratkan pada Permenaker no.5 Tahun 2018. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
21
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
2. FORMULIR PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN FAKTOR KIMIA I. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Debu*
KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN
1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan/Bagian No. Titik Jenis Pengukuran (mg/m3) Pengukuran Debu Hasil NAB Ukur
Tindakan Pengendalian yang telah dilaksanakan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 22
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
5. Analisis: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
23
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
J. Formulir pemeriksaan dan pengujian awal/berkala/khusus gas/uap berbahaya* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan/B No. Titik Jenis Pengukuran (bds atau mg/m3) agian Pengukuran Gas/Uap Hasil Ukur NAB
Tindakan Pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
24
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
25
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
K. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Indikator Pajanan Biologi Bahan Kimia*
KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN
1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan No. Objek Jenis Hasil /Bagian Pengukuran Bahan Uji Kimia
IPB
Tindakan Pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode Pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
26
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
27
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
L. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Mikrobiologi* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS No. Ruangan Bakteri Jamur Hasil Uji /Bagian
Standar
Tindakan Pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode Pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Analisis: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
28
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
29
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
M. Formulir Pemeriksaan Dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Faktor Ergonomi* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur Yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan/Pengujian/ Pengukuran
: : : : : : :
: : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
: Pukul ........ s.d. ...........
3. HASIL PEMERIKSAAN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS No Ruangan Stasiun Stasiun Stasiun Manual Hasil /Bagian Kerja Kerja Kerja Handling Penguk Duduk Berdiri Dinamis uran
Standar /NAB
Metode Pengendalian yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir. 4. Metode Pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
5. Analisis: .................................................................................................................. 30
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
.................................................................................................................. 6. Kesimpulan: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
31
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
N. Formulir Pemeriksaan Dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Faktor Psikologi* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 2. HASIL PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN No. No uji Total skor
: : : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
Kesimpulan
3. Metode Pengukuran yang dipakai: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Analisis: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Kesimpulan: .................................................................................................................. ..................................................................................................................
6. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** 32
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
.................................................................................................................. ..................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,................................................ Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
33
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
O. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Awal/Berkala/Khusus Penerapan Higiene dan Sanitasi Bangunan Tempat Kerja* KOP INSTANSI YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN 1. DATA UMUM a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus/Penanggung jawab d. Lokasi Pemeriksaan/Pengujian e. Nomor Dokumen Pengujian Sebelumnya f. Nomor SKP PJK3/Bidang g. Nomor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
: : : : : : :
..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
2. KEBERSIHAN BANGUNAN TEMPAT KERJA Tanggal Pemeriksaan Visual Waktu Pemeriksaan Visual No.
Gedung/Ruang/ Bagian/ dinding/Langitlangit/atap/ Selokan/ Lantai/Halaman/ bangunan bawah tanah
: ……………………………..……... : Pukul …………….s.d………….. Nomor Titik
Kondisi (bersih /kotor/ debu/ ventilasi)*
Saluran air pembuangan (ada tutup pengaman/ tidak)* (mengalir/ tergenang)*
Pengelolaan yang telah dilakukan
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir. 3. Analisis: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Kesimpulan: ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
34
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
5. Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,............................................. Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
35
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
P.
Formulir Pemeriksaan Fasilitas Kebersihan, Toilet Laki-Laki/Perempuan/ Penyandang Cacat* Tanggal Pemeriksaan Visual Waktu Pemeriksaan Visual
No.
Toilet (Jumlah dan ukuran)
Fasilitas Jamban/ WC/urinoir/ Sanitary Pad/ tempat cuci tangan/ sabun (ada/ tidak)*
: ……………………………..……... : Pukul …………….s.d………….. Kondisi Kebersihan (bersih/ kotor)*
Persediaan Air bersih (cukup/ tidak cukup)*
Mutu penerangan/ sirkulasi udara (baik/ kurang baik)*
Pembersihan Periodik (ada/ tidak)*
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir. Analisis: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Kesimpulan: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,............................................. Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(.........................................................) NIP/No. REG.....................................
36
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Q. Formulir Pemeriksaan Loker dan Ruang Ganti Pakaian Bagi Tenaga Kerja LakiLaki/Perempuan* Tanggal Pemeriksaan Visual Waktu Pemeriksaan Visual No.
No. Titik Lokasi Ruang ganti pakaian dan Loker di tempat Kerja.
: ……………………………..……... : Pukul …………….s.d…………..
Panjang x Lebar x Tinggi ruangan (m3)
Jumlah Loker (buah)
Jumlah Tenaga Kerja Laki-laki/Perempuan* yang wajib disediakan Loker.
Mutu Penerangan dan Ventilasi (baik/kurang
(orang)
baik)*
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir. Analisis: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Kesimpulan: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
......................,............................................. Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(..............................................................) NIP/No. REG..................................... 37
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 R. Formulir Pemeriksaan Tempat Sampah* Tanggal Pemeriksaan Visual Waktu Pemeriksaan Visual No.
No. Titik Tempat Sampah/ pengumpulan/P embakaran sampah
Sampah Organik/ non organik/ bahan berbahaya
: ……………………………..……... : Pukul …………….s.d………….. Penutup (ada/ tidak)*
Sarana Pengumpulan/P embakaran Sampah dan Bahan terbuang lainnya (IPAL/ Insenerator /lain-lain)*
Jaraknya dengan tempat kerja terdekat. (meter)
Bau yang menganggu/ Menjadi Sarang Lalat/ Serangga lainnya*
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir. Analisis: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Kesimpulan: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Catatan: 1. Perusahaan telah/belum memiliki IPAL untuk pengolahan limbah cair. 2. Perusahaan telah/belum memakai alat pembakar limbah padat (insenerator).
......................,............................................. 38
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3, (........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 S. Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Kualitas Udara Dalam Ruangan dan Ventilasi* Tanggal Pemeriksaan Visual: ……………………………..……... Waktu Pemeriksaan Visual : Pukul …………….s.d…………..
No.
Ruang
Lokasi
kerja/ Bagian
Pemeriksaan
Suhu Ruangan (0C)/ Kelembaban (%)
Ruang
Ventilasi
Pembersihan
antara (ada/ tidak)*
Alami/ buatan/ gabungan*
periodik (ada/tidak)*
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir.
Analisis: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Kesimpulan: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ......................,............................................. 39
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan T.
Formulir Pemeriksaan Ruang Udara/Cubic Space* Tanggal Pemeriksaan Visual: ……………………………..……... Waktu Pemeriksaan Visual : Pukul …………….s.d…………..
No.
Ruang
Lokasi
kerja/Bagian
Pemeriksaan
Volume Ruangan (m3) (Panjang x Lebar x Tinggi)
Jumlah Pekerja Dalam Ruang Kerja (orang)
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir. Analisis: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Kesimpulan: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
......................,............................................. 40
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 U. Formulir Pemeriksaan Ketatarumahtanggaan (Housekeeping) Peralatan dan Bahan* Tanggal Pemeriksaan Visual Waktu Pemeriksaan Visual
No.
Ruang kerja/B agian
Lokasi Pemeriks aan
: ……………………………..……... : Pukul …………….s.d…………..
Pemisahan alat (ada/tidak)*/ penataan alat (rapi/tidak)*
Pembersihan alat/ Perkakas /bahan secara rutin (ada/tidak)*
Prosedur kebersihan/ penempatan/ penataan alat, perkakas, bahan (ada/tidak)*
Label bahan (ada/ tidak)*
Keterangan: Titik lokasi pemeriksaan tergambar pada sketsa terlampir. Analisis: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Kesimpulan: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Persyaratan yang harus segera dipenuhi:** ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ......................,............................................. 41
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Disetujui: Manajer Teknis,***
(...................................) NIP. ..............................
Yang Memeriksa dan Menguji Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3,
(........................................................) NIP/No. REG.....................................
Keterangan: * Coret yang tidak perlu * Tidak digunakan untuk pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3 * Digunakan untuk pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3
42
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
2.3 V.
PENERBITAN LAYAK LINGKUNGAN KERJA
Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Lingkungan Kerja yang Memenuhi Persyaratan K3* KOP KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA/DISNAKER PROVINSI SURAT KETERANGAN FAKTOR FISIKA/KIMIA/BIOLOGI/ERGONOMI/PSIKOLOGI* DI TEMPAT KERJA Nomor: ............
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh ................ pada tanggal ............... s.d. .................. terhadap faktor fisika/kimia/biologi/ergonomi/psikologi* di tempat kerja, diterangkan bahwa: A. DATA UMUM 1. Perusahaan : ................................................................. 2. Alamat : ................................................................. 3. Pengurus Perusahaan : ................................................................. 4. Ahli K3 Lingkungan : ................................................................. Kerja Muda/Madya/Utama* 5. Lokasi Objek : .................................................................
B. DATA TEKNIS Obyek Jenis Objek
: :
Faktor fisika/kimia/biologi/ergonomi/ psikologi* ( ) Iklim Kerja Panas/ISBB ( ) Kebisingan ( ) Getaran Lengan dan Tangan/Seluruh Tubuh* Gas ( ) Radiasi Frekuensi Radio dan Gelombang Mikro ( ) Radiasi Sinar Ultra Ungu (UV) ( ) Medan Magnet Statis ( ) Iklim Kerja Dingin (Cold Stress) ( ) Pencahayaan ( ) Debu ( ) Gas/Uap berbahaya ( ) Indeks Pajanan Biologis ( ) Mikrobiologi ( ) Ergonomi ( ) Psikologi ( ) Objek khusus * )Sebutkan……………
Dokumen Hasil Pemeriksaan dan/atau Pengujian : No. ……………… Tanggal : ………………..... Instansi Penguji : ……………………………………………........... Alamat Instansi Penguji : ……………………………………………............ 43
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Telp. ……………….. Fax. …………………….. Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………............ C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap faktor fisika/kimia/biologi/ergonomi/psikologi* di tempat kerja secara rinci sebagaimana terlampir. D. KESIMPULAN MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang tidak ada perubahan kondisi lingkungan kerja dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Disetujui : Pimpinan Unit Kerja Pengawasan Ketenagakerjaan,
(.............................................) NIP. .......................................
........................,...................................Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja,
(.............................................) NIP. .......................................
Keterangan: a. Lembar pertama untuk pemilik. b. Lembar kedua untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan setempat. c. Lembar ketiga untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan pusat.
44
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
KOP KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA/DISNAKER PROVINSI SURAT KETERANGAN PENERAPAN HIGIENE DAN SANITASI DI TEMPAT KERJA Nomor:............ Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh ................ pada tanggal ............... s.d. .................. terhadap penerapan higiene dan sanitasi di tempat kerja, diterangkan bahwa: A. DATA UMUM 1. Perusahaan : ................................................................. 2. Alamat : ................................................................. 3. Pengurus Perusahaan : ................................................................. 4. Ahli K3 Lingkungan : ................................................................. Kerja Muda/Madya/Utama* 5. Lokasi Objek : ................................................................. B. DATA TEKNIS Obyek Jenis Objek
: :
Penerapan higiene dan sanitasi di tempat kerja ( ) Kebersihan Bangunan Tempat Kerja ( ) Fasilitas Kebersihan, toilet lakilaki/perempuan/penyandang cacat* ( ) Loker dan Ruang Ganti Pakaian Bagi Tenaga Kerja Laki-laki/Perempuan* ( ) Tempat Sampah ( ) Kualitas Udara Dalam Ruangan dan Ventilasi ( ) Ruang Udara/Cubic Space ( ) Ketatarumahtanggaan (Housekeeping), peralatan dan bahan ( ) Objek khusus * )Sebutkan……………..........
Dokumen Hasil Pemeriksaan dan/atau Pengujian : No. ……………… Tanggal : ………………..... Instansi Penguji : ……………………………………………........... Alamat Instansi Penguji : ……………………………………………............ Telp. ……………….. Fax. …………………….. Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………............ C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap penerapan higiene dan sanitasi di tempat kerja secara rinci sebagaimana terlampir.
45
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
D. KESIMPULAN MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang tidak ada perubahan kondisi lingkungan kerja dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Disetujui: Pimpinan Unit Kerja Pengawasan Ketenagakerjaan,
(.............................................) NIP. .......................................
........................,.................................... Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja,
(.............................................) NIP. .......................................
Keterangan: a. Lembar pertama untuk pemilik. b. Lembar kedua untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan setempat. c. Lembar ketiga untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan pusat.
46
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
W. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Dan Pengujian Lingkungan Kerja Yang Tidak Memenuhi Persyaratan K3* KOP KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA/DISNAKER PROVINSI SURAT KETERANGAN FAKTOR FISIKA/KIMIA/BIOLOGI/ERGONOMI/PSIKOLOGI* DI TEMPAT KERJA Nomor: ............ Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh ................ pada tanggal ............... s.d. .................. terhadap faktor fisika/kimia/biologi/ergonomi/psikologi* di tempat kerja, diterangkan bahwa: A. DATA UMUM 1. Perusahaan : ................................................................. 2. Alamat : ................................................................. 3. Pengurus Perusahaan : ................................................................. 4. Ahli K3 Lingkungan : ................................................................. Kerja Muda/Madya/Utama* 5. Lokasi Objek : ................................................................. B. DATA TEKNIS Obyek Jenis Objek
: :
Faktor fisika/kimia/biologi/ergonomi/ psikologi* ( ) Iklim Kerja Panas/ISBB ( ) Kebisingan ( ) Getaran Lengan dan Tangan/Seluruh Tubuh* Gas ( ) Radiasi Frekuensi Radio dan Gelombang Mikro ( ) Radiasi Sinar Ultra Ungu (UV) ( ) Medan Magnet Statis ( ) Iklim Kerja Dingin (Cold Stress) ( ) Pencahayaan ( ) Debu ( ) Gas/Uap berbahaya ( ) Indeks Pajanan Biologis ( ) Mikrobiologi ( ) Ergonomi ( ) Psikologi ( ) Objek khusus * )Sebutkan……………
Dokumen Hasil Pemeriksaan dan/atau Pengujian : No. ……………… Tanggal : ………………..... Instansi Penguji : ……………………………………………........... Alamat Instansi Penguji : ……………………………………………............ Telp. ……………….. Fax. …………………….. Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………............ C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN 47
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap faktor fisika/kimia/biologi/ergonomi/psikologi* di tempat kerja secara rinci sebagaimana terlampir. D. EVALUASI ................................................................................................................. ............................................................................................................... E. KESIMPULAN TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang tidak ada perubahan kondisi lingkungan kerja dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Disetujui: Pimpinan Unit Kerja Pengawasan Ketenagakerjaan,
(.............................................) NIP. .......................................
........................,................................... Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja,
(.............................................) NIP. .......................................
Keterangan: a. Lembar pertama untuk pemilik. b. Lembar kedua untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan setempat. c. Lembar ketiga untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan pusat.
48
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
KOP KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA/DISNAKER PROVINSI SURAT KETERANGAN PENERAPAN HIGIENE DAN SANITASI DI TEMPAT KERJA Nomor: ............... Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh .................. pada tanggal ........................... s.d. ....................... terhadap penerapan higiene dan sanitasi di tempat kerja, diterangkan bahwa: A. DATA UMUM 1. Perusahaan : ................................................................. 2. Alamat : ................................................................. 3. Pengurus Perusahaan : ................................................................. 4. Ahli K3 Lingkungan : ................................................................. Kerja Muda/Madya/Utama* 5. Lokasi Objek : ................................................................. B. DATA TEKNIS Obyek Jenis Objek
: :
Penerapan higiene dan sanitasi di tempat kerja ( ) Kebersihan Bangunan Tempat Kerja ( ) Fasilitas Kebersihan, toilet lakilaki/perempuan/penyandang cacat* ( ) Loker dan Ruang Ganti Pakaian Bagi Tenaga Kerja Laki-laki/Perempuan* ( ) Tempat Sampah ( ) Kualitas Udara Dalam Ruangan dan Ventilasi ( ) Ruang Udara/Cubic Space ( ) Ketatarumahtanggaan (Housekeeping), peralatan dan bahan ( ) Objek khusus * )Sebutkan………………......
Dokumen Hasil Pemeriksaan dan/atau Pengujian : No. …………………… Tanggal : ……………… Instansi Penguji : ……………………………………………............ Alamat Instansi Penguji : …………………………………………………....... Telp. ……………….. Fax. ……………………… Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………….......... C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap penerapan higiene dan sanitasi di tempat kerja secara rinci sebagaimana terlampir. D. EVALUASI ................................................................................................................. ............................................................................................................... 49
Modul Pembinaan Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja
E. KESIMPULAN TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang tidak ada perubahan kondisi lingkungan kerja dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Disetujui: Pimpinan Unit Kerja Pengawasan Ketenagakerjaan,
(.............................................) NIP. .......................................
........................,................................... Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Lingkungan Kerja,
(.............................................) NIP. .......................................
Keterangan: a. Lembar pertama untuk pemilik. b. Lembar kedua untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan setempat. c. Lembar ketiga untuk unit kerja pengawasan ketenagakerjaan pusat.
50
